《伤寒论》经方：吴茱萸汤方证案
刘渡舟：吴茱萸汤医案八则
导读：吴茱萸汤是经典的经方，经方家刘渡舟先生是如何运用的呢?
胃脘疼痛案一
刘某，男，32岁。有十二指肠溃疡病史，现今右上腹疼痛，每于夜间发作，伴寒战，呕吐酸水，大便反干，舌苔水滑，脉沉弦而缓。
吴茱萸12g，生姜15g，党参9g，大枣12枚，当归15g。
服药一剂，疼痛缓而吐酸减，又加香附、高良姜各6g，三剂后疼痛止。
胃脘疼痛案二
某女，32岁。主诉胃脘疼痛，多吐涎水而心烦。舌质淡嫩，苔水滑，脉弦无力。初以为胃中有寒而心阳不足，投以桂枝甘草汤加木香、砂仁，无效。再询其证，有烦躁夜甚，涌吐清涎绵绵不绝，且头额作痛，辨为肝胃虚寒挟饮。
吴茱萸9g，生姜15g，党参12g，大枣12枚。
服三剂后诸症皆消。
呕吐案
周某，男，27岁。患慢性肾炎而住院治疗，症见：恶心呕吐，泛逆酸水，至夜间则发生寒战，全身振栗如疟，其人面色黧黑，舌质淡嫩，苔薄白而润，脉弦缓无力。
吴茱萸12克，生姜15克，党参9克，大枣12枚。
共服药五剂，呕吐与寒战皆止。唯肾炎化验仍有蛋白。
呃逆案
姜某，女，39岁。患呃逆，连声不断，声低无力，而且心下逆满，时时气窜作痛，纳呆，神疲乏力，面色萎黄。舌苔白润，脉弦无力。此属胃气虚弱，中焦运化无权，肝气挟寒饮冲逆所致。
吴茱萸9g，生姜15g，党参15g，大枣12枚，茯苓9g，桂枝9g，炙甘草9g，陈皮15g。
服药二剂，小便甚利，胃中觉宽，呃逆止而饮食增进。
脘胁胀满案
丁某，男，53岁。胃脘及胸胁胀满，进食后更甚，以致饮食日减，四肢乏力。舌质淡苔白而滑，脉弦缓无力。此乃厥阴肝经之水寒上犯胸阳，气闭为胀，必口中多涎。
吴茱萸12g，生姜15g，党参9g，大枣7枚，桂枝6g，厚朴12g。
服一剂则胀满减，胸胁顿觉舒畅。上方内增加吴茱萸至15克，加半夏、茯苓涤饮和中，共服八剂而愈。
腹包游移案
杨某，女，42岁。所诉之证甚奇，每日天将拂晓时，小腹部隆起一软包如鸡蛋大小，从下往上游移，抵胃脘则呕吐苦水黄涎，伴头目眩晕。每次发作约2小时，然后自动消失，舌苔白而水滑，脉沉弦。此属厥阴寒气挟饮而上冲于胃，以致胃寒气逆。治当暖肝温胃，平冲降逆。
吴茱萸9g，生姜15g，党参6g，大枣7枚，桂枝9g，茯苓12g，白术6g，炙甘草6g，川椒炭6g，半夏9g，川楝9g，黄连2g。
共服六剂而愈。
腹痛案
闫某，男，37岁。有十二指肠溃疡病史，每夜子时，先左下腹发胀疼痛，继而呕吐酸水，伴寒战，头目眩晕。夜复一夜，很有规律。舌质淡嫩，苔白润，脉弦缓无力。
吴茱萸12g，生姜12g，党参9g，大枣12枚，当归12g。
服一剂即效，连服十六剂而愈。
头痛案
陈某，男，49岁。症见：头痛以巅顶为甚，伴眩晕，口中多涎，寐差，面色黧黑，舌苔水滑，脉弦迟无力。此厥阴水寒循经上犯清阳所致。
吴茱萸15g，生姜15g，党参9g，大枣12枚。
服药二剂，头痛止而寐仍不佳，改用归脾汤三剂而安。
【解说】吴茱萸汤证在《伤寒论》中共有三处，一是“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”;二是“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”;三是“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。
《金匮要略》中尚有“呕而胸满者，茱萸汤主之”之文。涉及阳明、少阴、厥阴三经病变，但从其方证分析，以肝胃虚寒而气逆为其病机特点。
吴茱萸气辛而味苦，气味俱厚而能降，为厥阴寒邪上逆之专药，治呕吐头痛最佳;佐以生姜之辛散，温胃而散饮;合参、枣甘温补中，益气以扶虚。全方具有温暖肝胃、散饮降逆之特点。
从所治各个案例来看，在辨证上均有反映其病机特点的共性，即呕恶，吐酸水或多涎，舌淡嫩，苔白润或水滑;脉弦或缓或迟而无力。临床上治疗呕吐，胃痛，头痛，呃逆，胁脘胀满等病症，凡具备上述辨证共性者，用吴茱萸汤为主治，每获良效。
在临证时还有一个不可忽视的特点是：本证往往在夜半子时发作为甚，且伴有寒战。这是因为夜半阴气盛极，寒邪得阴气之助而肆虐;同时，阳气生于夜半，阳气生则与阴寒交争，所以证候加剧而有寒战。
对此仲景书中虽然没有明言，但实际上已有所指，《伤寒论》说：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。说明了厥阴气旺之时，必然能与邪气抗争。
吴茱萸汤有多种加味方法，加当归是最常用的一种。当归性温而润，为肝经血分之药，加入本方中寓有气血兼治，温寒而不耗血之妙。
其他如胃脘痛甚者加良姜、香附;胁脘胀甚者加厚朴、半夏;气窜气逆合苓桂枣甘汤;头目眩晕，心下逆满者合苓桂术甘汤等。所加诸法，亦均与本方证的病机特点相符而又互相关联。
王某，女，33岁。心下满痛半年余，服马丁啉、丽珠得乐其症可减，然终难痊愈。胃镜检査：浅表性胃炎。望其面色晦暗，形体瘦削，舌淡润，苔薄白而滑。询知倦怠乏力，饮食无味，恶心，呕吐清涎多、食物少。子夜满痛尤甚，心烦难寐。手足不温，腹背畏寒，大便不干，三四日一行。月经后期，经来腹痛，量甚少，一天即净，经期手足益冷。诊其脉，沉弦细，触其腹，心下痞满，腹肌不紧张，当脐悸动。
观其脉症，此肝胃虚寒，水饮上逆也。肝胃虚寒，则为痛为满，厥冷畏寒；水饮上逆则呕吐清涎；子时一阳生，阳气与阴寒抗争，是以子夜心烦。治当温中散寒，健脾和胃。
拟：吴茱萸10g 党参15g 半夏10g 生姜10片 红枣12枚 三剂
二诊：心下满痛大减，再未呕吐，心烦亦止，可安然入寐。手足、腹背仍畏寒，中虚一时难复也。
原方减半夏加白术15g 附子15g 五剂
学习经典
《伤寒论》第243条：食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
《伤寒论》第309条：少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
《伤寒论》第378条：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
案例：某男，患消渴证3年，进中药诊治，不效，出现呕吐，甲医诊之，予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解，乙医诊治，仍予吴茱萸汤，加三棱、莪术、制大黄，数剂症平。
问：
1．此案呕吐的病机是什么？怎么形成的？
2．为何甲医用吴茱萸汤无效，乙医用吴茱萸汤有效？
3．三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么？
消渴的病机一般认为是阴虚燥热，前医用寒凉药过头，于是导致中阳虚不能腐熟水谷，以致食积不化，寒凝则血滞，食积淤血阻于中焦，胃气上逆而呕吐。
其实甲医用吴茱萸汤已合中焦虚寒病机，然而未能消除食积淤血，食积淤血阻于中，则胃气不能下降，故呕吐不止。乙医加用三棱、莪术、制大黄均为活血消积，且大黄能导滞，如此则标本同治，故病乃向愈。