【案例】震撼！肝移植术后多次转移复发！仍获得超过10年的长期生存！
肝移植后肝细胞癌（HCC）的复发仍然是一个主要的治疗挑战。近年来，新的分子靶向疗法，如卡博替尼，已经被批准用于晚期HCC的治疗。然而，这些新药在肝移植治疗HCC方面的临床经验非常有限。
在2021年9月24日，《Medicine》医学杂志报道了一例卡博替尼在对索拉非尼不耐受的肝移植后复发的HCC女性患者中的可行性和耐受性。此外，该案例还展示了强化多模式治疗概念的益处，包括手术、射频消融（RFA）和全身治疗，可在HCC复发后获得超过10年的长期生存。
2003年，一名36岁的妇女因右上腹部疼痛被转诊到医院。既往病史显示轻微的二尖瓣脱垂，潜在的甲状腺功能减退等。
最初的肝脏超声显示肝脏左叶有一大片不清楚的病变。血清y-GT略升高至84 U/mL。甲胎蛋白（AFP）值为负。
没有证据表明有任何潜在的肝病，包括病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、自身免疫性疾病或遗传代谢紊乱。无摄入酒精、肝毒性药物或激素替代，无肝毒素接触记录。
行磁共振成像（MRI）检查发现与肝腺瘤一致。然而，不能排除高分化HCC。
在排除了肝外肿瘤表现（结肠镜、胃镜、CT扫描和全身FDG-PET/CT扫描）后，进行了剖腹探查，并打算进行左侧肝切除术。
术中，在左肝叶切除了一个约9.5 cm的肿物。组织病理学标本证实为中分化HCC。然而，超声检查发现右侧肝脏有无法切除的多发性转移灶。
图注：(A/B)肝部分切除术9.5 cm，中分化，肝细胞癌和多个能转移在10×(A)和20×放大(B)。没有肝硬化的肝实质变化(C / D / E))和Hepar1染色从左胸切除术中分化肝细胞癌肺转移的4×(C), 10×(D)和10×(E)放大。
2003年12月，作为个体治疗概念的一部分，患者接受了母亲的右肝叶原位供肝移植术。肝脏外植体包含多达7个高度分化的HCC病变。移植肝脏的最终肿瘤阶段是 pT3 pN0 (0/4) M0，没有微血管受累。
最初用他克莫司和霉酚酸酯进行免疫抑制。在随后的时间段内，患者表现出良好的移植功能。每隔约3~6个月进行一次 CT 和 MRI 扫描作为随访。
七年后，即2010年2月，CT扫描显示肺转移。肝脏FDG-PET/CT及MRI检查排除肿瘤进一步表现。免疫抑制改为西罗莫司。
根据我们的跨学科肿瘤委员会的决定，对能治疗的肺部病变进行切除。分别于2010年2月、2010年5月、2013年10月和2013年11月对新发肺转移进行部分肺切除术。组织学上，先前已知的HCC的转移被证实。
图注：(A) 2010年2月1日胸部CT扫描(肺窗，轴向最大强度投影)显示高度怀疑两侧至少有7个肺转移灶。(B) 2017年4月13日FDG- pet /CT扫描显示已知右侧肺门淋巴结转移的中强度FDG图像，2017年2月1日胸部/腹部CT扫描显示右侧肺门淋巴结转移的进行性大小。(C) 2018年4月、2019年1月、4月腹部CT及肝脏MRI显示肝第VI、VIII节段HCC可疑病变稳定或低回归。
2014年1月，因肝内HCC复发行非典型肝切除术。并且，在2014年7月、2014年11月和2015年8月再次行肺段切除术。
由于2015年1月发生了新的肝内HCC复发，对2处肝转移病灶进行了射频消融治疗（RFA）。
2015年12月，肺部再次出现肿瘤复发，经支气管镜细胞学证实为HCC细胞，患者开始使用索拉非尼（ 800 mg/d）进行姑息性一线全身治疗，伴有3级手足综合征，头部瘙痒明显。在1个月后，剂量减少到600mg，后来是每天400mg。
2016年2月，因粘膜炎、手足皮肤反应、腹泻、转氨酶升高肝功能障碍和甲状腺功能亢进等3~4级不可忍受的副作用，不得不停用索拉非尼。
停用索拉非尼并再次使用他克莫司进行免疫抑制数周后，患者从副作用中恢复。然而，1级甲亢和手足皮肤反应持续存在。
2017年2月，CT扫描显示纵隔淋巴结的HCC进一步进展，并通过FDG-PET/CT扫描得到证实。
2017年4月，由于缺乏进一步的全身治疗选择，决定行右外侧纵隔淋巴结转移切除术。组织学再次证实HCC扩散。
2017年10月和2017年11月，对肝癌孤立性肺复发进行经CT引导的射频消融疗法的局部治疗。
2018年4月，肝脏MRI扫描发现肝脏8段（10×7mm）、6/7段边缘（7×6mm）的包膜下新出现高分化的HCC疑似病变。
在肿瘤专家讨论后，建议改用卡博替尼。因此，从2018年6月至2019年4月，患者接受了卡博替尼作为二线治疗。初始剂量为40 mg/d，同时伴有轻度（1-2级）口咽黏膜炎和轻度高血压，均得到控制。因此，剂量可增加到60mg/d，耐受性可接受。偶尔，由于轻度粘膜炎和腹胀，卡博替尼不得不暂时减少到40或20mg。
卡博替尼治疗11个月后，CT扫描显示肺病灶完全缓解，肝转移部分缓解较低，达到了最佳疗效。
在停用卡博替尼后，于2019年4月完成对剩余肝转移的新一轮射频消融治疗。
不幸的是，2个月后，观察到肺部转移灶的新进展，因此，2019年8月，重新启用卡博替尼治疗。再次，所有肺部肿瘤表现部分缓解，且耐受性良好。肝移植功能和血细胞计数在治疗期间保持稳定，任何时间均未观察到与免疫抑制药物的相互作用。
图注：患者在2018年6月至2020年4月卡博替尼治疗期间的他克莫司水平(A)、血细胞计数(B/C)、总血清胆红素和ALT水平(D)图表。
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