疾病营养 | 益生菌联合早期肠内营养对ICU机械通气患者感染及胃肠功能障碍的影响
笔者分析在早期肠内营养基础上给予益生菌治疗ICU机械通气患者对感染及胃肠道功能的影响。
1、对象与方法
1.1 研究对象
选取2016年2月—2017年10月入住某院ICU行机械通气的患者，采用随机数字法分为A、B、C三组。本研究为前瞻性队列研究，经医院伦理委员会审批。纳入标准：（1）年龄≥18岁且≤75岁；（2）患者或其家属签署知情同意书；（3）入住ICU行经气管内插管或气管套管内机械通气；（4）预计生存时间＞14d；（5）Karnofsky功能状态评分≥60分；（6）营养风险筛查（2002年）得分≥3分。排除标准：（1）妊娠或哺乳期女性；（2）癌症化学治疗期间；（3）内分泌代谢疾病且病情严重；（4）严重肝肾功能不全；（5）腹部有损伤、严重消化道疾病；（6）参与研究前有感染。
1.2 研究方法
对三组患者分别实施不同的营养支持治疗方法，观察患者住院期间感染情况，及采取不同治疗方法后患者感染指标水平（治疗后第3天、第7天、第14天）、胃肠功能障碍发生情况、治疗后第14天急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分值。
1.2.1 基础治疗
所有患者均行水电解质平衡纠正等治疗，医生根据Harris－Benedict公式计算基础代谢率、静息代谢消耗，根据静息代谢消耗、实际消耗值应激指数的1.3倍供能，氮量0.15g／（kg·d），糖脂比为1～1.5∶1。
1.2.2 A、B组制剂选择及营养支持方法
肠内营养制剂为主要成分为膳食纤维、植物油、酪蛋白、麦芽糊精、水、微生物、矿物质、微量元素等。益生菌为双歧杆菌乳酸菌三联活菌片（每片中长双歧杆菌活菌≥0.5×107 CFU，保加利亚乳杆菌及嗜热链球菌≥0.5×106 CFU）。其中B组单纯行早期肠内营养支持，根据中华医学会重症医学分会指南的建议给予供能，在入院24～72 h内，患者血流动力学稳定状态下尽早进行，第一天将200Ml肠内营养制剂稀释液泵入，观察胃肠道反应，之后逐渐使用能全力，从30Ml／h向50～80Ml／h过渡。A组：早期肠内营养方法与B组相同，并给予金双歧片，4片／次，3次／d，分别在上午9：30，下午17：30和次日1：30时使用，将金双歧研磨后与20 Ml温水混合溶解，经胃管注入给药。能量不足部分经肠外营养给予。肠外营养：经颈内静脉置管输入营养混合液。两组均治疗7d。
1.2.3 C组制剂选择及营养支持方法
经锁骨下或颈内静脉置管给予营养混合液肠外营养支持，制剂含有微量元素、氨基酸、电解质、葡萄糖、维生素、脂肪等，根据患者情况适当给予胰岛素，定期观察血糖水平。治疗7 d。
1.3 感染诊断标准
于治疗首日起开始观察有无感染，至治疗完成后当天结束观察。切口感染：有脓性分泌物，伴红、肿、热、痛症状，分泌物培养呈阳性。血流感染：体温＞38℃；血培养多次或一次分离出病原体，且该病原体与其他感染无关；有血压下降或寒战。尿路感染：清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10／HP，有尿路刺激症状；清洁中段尿培养菌落数≥105CFU／Ml。肺部感染：痰液黏稠，咳嗽，体温上升，肺部湿啰音，白细胞升高，胸部CT或Ｘ线片下有炎性浸润影，血培养或痰培养为阳性。记录感染指标水平（治疗后第3天、第7天、第14天），包括降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）。记录胃肠功能障碍发生情况，治疗后第14天APACHEⅡ评分。
1.4 统计学分析
应用统计软件SPSS 18.0进行数据分析，计量资料以`x±s表示，采用方差分析，计数资料以率表示，采用x²检验。P≤0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1 基本情况
共纳入患者150例，每组50例。三组患者均无中途退出，顺利完成治疗。三组患者的性别、年龄、身体质量指数（BＭI）、治疗前A－PACHEⅡ评分、住院时间、机械通气时间、疾病种类、感染相关指标（CRP、WBC、PCT）基线值、目标供给热卡量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。
2.2 感染发生情况
A组患者感染发生率为6.00%（3／50），分别为泌尿道感染（2例）和血流感染（1例）；B组患者感染发生率为20.00%（10／50），分别为泌尿道感染（5例）、肺部感染（2例）、血流感染（2例）、切口感染（1例）；C组患者感染发生率为22.00%（11／50），分别为泌尿道感染（5例）、血流感染（3例）、肺部感染（2例）、切口感染（1例）；三组患者感染发生率比较，差异有统计学意义。
2.3 治疗后感染相关指标比较
三组患者治疗后感染相关指标比较，第7天、第14天A组患者的CRP、WBC均低于B、C组；第3天A、B组患者的PCT均较C组低；第7天、第14天A组患者的PCT较B、C组低；差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。
2.4 胃肠功能障碍发生情况比较
三组患者胃肠功能障碍发生情况比较，A组患者腹胀、腹泻、胃潴留发生率均低于B、C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；三组患者呕吐、肠鸣音异常、消化道出血发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。
2.5 治疗后APACHEⅡ评分比较
三组患者治疗后第14天APACHEⅡ评分分别为：A组（7.24±2.12）分，B组（8.32±2.52）分，C组（9.14±2.79）分，差异有统计学意义。
3、讨论
研究表明，住院患者中不同程度营养不良者占30%～50%。机械通气患者处于疼痛、发热、炎症、躁动等应激状态，导致内源性营养消耗加快机体为负氮平衡状态，胃肠道淤血，加上糖皮质激素类及抗菌药物的使用对胃肠道功能的影响，ICU患者营养不良的发生率接近100%。目前，营养支持是有效的治疗方法，分为肠内营养和肠外营养。单一使用肠外营养支持效果并不理想，肠道缺乏有效食物刺激容易引起肠黏膜萎缩，使肠道通透性增加，导致肠道内毒素和细菌移位，发生肠源性感染，严重时可导致多器官功能障碍综合征、脓毒症、全身炎症反应综合征。且单独使用肠外营养会使患者体内产生大量CO2，增加耗氧量，形成额外负担。本研究中单独肠外营养支持治疗患者感染率达22.00%，腹胀发生率为32.00%，均高于其余两组患者。
肠内营养在实际应用的过程中患者会出现胃肠道并发症，本研究中B组为单纯肠内营养组，出现呕吐4例、腹胀10例、腹泻9例、肠鸣音异常8例，以及其他胃肠道功能异常。研究指出，肠内营养供给量较肠内营养目标量低于25%时，肠内营养不再有肠黏膜保护作用，增加血源性感染风险。本研究中A组患者实施早期肠内营养结合益生菌进行营养支持，结果表明，A组患者感染率（6.00%）低于B组（20.00%）和C组（22.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。肠道菌群失调是肠源性感染和细菌移位的主要原因，肠道菌群失调时正常菌群无法与致病菌有效竞争结合位点和营养物质，导致致病菌增多，损伤肠道上皮细胞和肠道黏膜屏障。益生菌可调节肠道黏膜表面酶、微生物的平衡，刺激机体免疫机制，提高免疫力；益生菌可提高特异性黏膜免疫应答，使IgM、IgA修复肠道屏障的作用加强；乳酸菌可抑制大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等致病菌，降低术后细菌感染率。王定淼等发现联合益生菌可降低重症患者术后血源性感染发生率。CRP、PCT、WBC是临床常用感染预测指标，本研究中第7天、第14天A组患者CRP、WBC均低于B、C组；第3天C组患者PCT均较A、B组高；第7天、第14天A组PCT较B、C组低。再次证明联合益生菌和早期肠内营养有预防感染的作用，考虑可能是联合治疗改善了患者营养状况，提高抗感染力，缓解炎症反应；同时调整了肠道菌群平衡，促使上皮细胞分泌黏液，保护肠黏膜，降低肠黏膜通透性。A组患者腹胀、腹泻、胃潴留发生率低于B、C组，考虑原因为益生菌能刺激肠道上皮分泌，合成抗菌肽和防御素，产生细菌素或短链脂肪酸，阻止病原体滋生，调节紊乱的肠道菌群，降低了腹泻发生率。益生菌具有有机酸，能加快胃肠蠕动，能修复损伤的肠道黏膜上皮细胞，促使胃肠激素分泌，提高患者对营养物质的消化吸收能力，缓解腹胀、胃潴留。A组患者治疗后第14天APACHEⅡ评分较B、C组低，提示A组患者健康状态更好。
本研究受条件限制，未进行粪便细菌，体表测量指标的检测等，研究中纳入样本较少，今后需增加粪便细菌检测指标及体表测量指标等，扩大样本量以提高研究价值。
综上所述，将益生菌联合早期肠内营养用于ICU机械通气患者的治疗中，可调节患者肠道菌群，修复肠道黏膜，促进黏液分泌，提高吸收和消化能力，缓解胃肠道功能异常，降低感染发生率，有利于改善患者短期机体健康状态，促进康复，值得推广应用。
原作者：王海波，郭志松，李敏，代荣钦，朱文亮，秦秉玉