70岁中医的新感悟：从“执简驭繁”到“方证对应”

明医公开课

>>>第1693课<<<

余20世纪60年代初学习中医，80年代曾在广州中医学院进修《伤寒论》。但临床未见得心应手。大有“读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用”之感。说实话，方是有的，且历代的方多得不可胜数，问题是不知如何用。不知如何用，等于无方可用。

余今年70矣，退休后常参与慈善机构为群众举行的义诊。倍感所学不敷应用。常与同门师弟黄仕沛谈论经方，发现他所论执简驭繁，甚切实用。空闲到他诊室察看他临证，运用经方，挥洒自如，每收良效。若以寻常思维观之，可说是出奇制胜。若以仲景用药规律观之，归结为“方证对应”而已。观察3个多月，令我茅塞顿开，确实上了一个新台阶。施于临床，信心倍增。兹录验案数则，就正于同道。

甘草泻心汤治荨麻疹

余保姆之子，19岁，学生。四肢及躯干出皮疹，疹色红活，瘙痒难受，常搔至皮肤破损、有渗出物。夜难安睡，已半月余。口稍干，舌脉如常(恐非也，如常的有几人)。服中药(不详)无效。

拟甘草泻心汤加苦参治之：川连6克，黄芩15克，法夏24克，干姜6克，党参30克，大枣15克，甘草20克，苦参15克。配3剂，日1剂，去渣再煎，服两次。

3天后其母回来，喜告我家人说：吃了康姨的3剂药，我儿子耽搁10多天的病全好了。真棒！

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甘草泻心汤在仲景书中见两处：

①《伤寒论》第158条，是针对寒热虚实互结之痞证而用。

②《金匮要略》治狐惑病。狐惑病近人多认为与白塞氏病相似，以口腔、眼、阴部黏膜溃疡为主症。

临床扩展其用，凡皮肤病有渗出者皆可用之。若以风疹辨证必属风热湿邪袭于肌肤，必治以疏散风邪、清热燥湿为法。法一定方无一定，但经方辨证则不然也。

甘草泻心汤组成：甘草、黄连、黄芩、半夏、党参、干姜、大枣。临床上，此方的甘草为生片草，必须重用。干姜视乎情况，如渗出多者可用至20克、30克，—般可用6克。但不能以为辛温大热而去之不用。

旋覆花汤合四逆散治胸胁痛

我本人2010年4月，不慎身体向前倾跌倒，胸部及两胁疼痛，深呼吸及体位变动时更甚，常按压之稍舒，服云南白药2天、每天3次，疼痛未除，且越觉精神疲惫，胸胁翳痛难眠，因而与吾师弟仕沛商讨治法。仕沛曰：仲景有言，其人欲蹈其胸者，旋覆花汤主之。遂合四逆散，竟1剂痛缓，2剂痊愈。

处方如下：旋覆花10克(布包煎)，降香30克，蒌仁24克，法夏20克，柴胡24克，白芍60克，枳实15克，麻黄10克，甘草20克。

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旋覆花汤出自《金匮要略》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲热饮，旋覆花汤主之”。肝着者，注家多认为“邪着于肝之分野”。大凡喜按属虚，拒按为实；喜热饮属寒，喜冷饮属热。肝着最为明显的是“其人欲蹈其胸上”，本为喜按，又“但欲热饮”。细玩原文，乃知非虚证，实胸阳不运，气郁血滞。“先未苦时”一语最为关键，即初之时欲热饮，得温则行，即可暂时缓解症状，但此时已成“肝着”，要“蹈其胸”方可解也。

原方用旋覆花、葱、新绛。新绛究为何物？众说不一。有谓以降香或苏木或红花代之者。合以四逆散瓜蒌、法夏、麻黄等加强通阳化瘀之用。

小青龙汤、甘草泻心汤交替使用案

潘某，女，66岁，居于清远大滩地藏殿。曾因四肢皮肤瘙痒，患处皮肤增厚，因搔痒抓出恶水结痂，反复发作，在当地治疗2年余无效，已无信心。2010年5月15日刚好我前往义诊。她因月余以来，咳嗽气喘，痰多稀白，多泡沫，前来索方。我对她说，喘咳固然要治，但皮肤问题亦不能坐视。遂处两方：①小青龙汤：麻黄6克，桂枝6克，干姜6克，白芍15克，炙甘草12克，细辛9克，法夏24克，五味子15克。②甘草泻心汤加味：川连6克，黄芩15克，法夏24克，干姜10克，党参30克，大枣15克，甘草20克，升麻15克，苦参15克。嘱其先服①方3剂，俟咳喘好了再服②方。

6月6日我再往清远，她前来诉说：服①方3剂，咳喘果愈，接着服②方，3剂后竟奇迹出现，皮肤瘙痒大减，顿感轻松，连续服了6剂。皮肤变得平滑了，原来患处皮肤颜色暗褐，现已转淡。病者高兴异常，要求再予处方。又予甘草泻心汤加重甘草、苦参、升麻。

以后未见再来复诊。至6月20日见到其女婿，追问其情况，谓其岳母自我感觉已好，不用再吃药了。

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小青龙汤为心下有水气，咳逆倚息不得卧之主方。辨证要点在于痰涎清稀。尝见病房一患者，咳喘，舌苔黄厚，先投以定喘汤等多天未愈。后师弟仕沛查房，询知病者痰多清稀即处以小青龙汤。众人皆不解，舌苔黄厚应是痰热内蕴，何以仍一派温药？仕沛解释，仲景辨证以现证为主，舌脉受诸多因素影响，故一般舍脉舌从证者多，舍证从脉舌者少。有人曾作统计，《伤寒论》、《金匮要略》共有条文812条，其中有脉象记录的仅289条。《金匮要略》：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞”。可见痰涎清稀者即可用小青龙汤。而吐涎沬又为甘草干姜汤的主证。小青龙汤之基方实为甘草干姜汤。众人方大悟，自始见各人，每见痰涎清稀者，皆放胆投以小青龙汤。

甘草泻心汤治皮肤病前案已略述。此案较前案更为顽固，重用干姜至10克、甘草后来增至30克，收到可喜的疗效。

小结

仲景经方为中医之瑰宝，受种种原因，医者敬而远之。若抛弃经方，继承发扬中医学从何说起？近贤章太炎说过：“中医之胜于西医者，大抵以伤寒为独甚”。我感觉要有效地运用经方，必须掌握“方证对应”，要“方证对应”必须要熟悉原文，尤幸我早年练就一点“童子功”，虽未能信手拈来，也不会毫无感觉。

其次，仲景经方，在中医学发展长河中，其辨证思路、用药规律都是自成一派的，因此，确应排除后世各学派的影响、干预才能很好把握。正如《读过伤寒论·序》所说的：“仲景书必跳出旁门可读”。

再次，仲景方其结构缜密，法度严谨。如非有充分理由不宜随意加减。吾虽垂老矣，行医四十余年，上述心得，实近几个月之顿悟而来也。来者鉴之。