70岁中医的新感悟:从“执简驭繁”到“方证对应”
明医公开课
>>>第1693课<<<
余20世纪60年代初学习中医,80年代曾在广州中医学院进修《伤寒论》。但临床未见得心应手。大有“读方三年,便谓天下无病可治;及治病三年,乃知天下无方可用”之感。说实话,方是有的,且历代的方多得不可胜数,问题是不知如何用。不知如何用,等于无方可用。
余今年70矣,退休后常参与慈善机构为群众举行的义诊。倍感所学不敷应用。常与同门师弟黄仕沛谈论经方,发现他所论执简驭繁,甚切实用。空闲到他诊室察看他临证,运用经方,挥洒自如,每收良效。若以寻常思维观之,可说是出奇制胜。若以仲景用药规律观之,归结为“方证对应”而已。观察3个多月,令我茅塞顿开,确实上了一个新台阶。施于临床,信心倍增。兹录验案数则,就正于同道。
甘草泻心汤治荨麻疹
余保姆之子,19岁,学生。四肢及躯干出皮疹,疹色红活,瘙痒难受,常搔至皮肤破损、有渗出物。夜难安睡,已半月余。口稍干,舌脉如常(恐非也,如常的有几人)。服中药(不详)无效。
拟甘草泻心汤加苦参治之:川连6克,黄芩15克,法夏24克,干姜6克,党参30克,大枣15克,甘草20克,苦参15克。配3剂,日1剂,去渣再煎,服两次。
3天后其母回来,喜告我家人说:吃了康姨的3剂药,我儿子耽搁10多天的病全好了。真棒!
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甘草泻心汤在仲景书中见两处:
①《伤寒论》第158条,是针对寒热虚实互结之痞证而用。
②《金匮要略》治狐惑病。狐惑病近人多认为与白塞氏病相似,以口腔、眼、阴部黏膜溃疡为主症。
临床扩展其用,凡皮肤病有渗出者皆可用之。若以风疹辨证必属风热湿邪袭于肌肤,必治以疏散风邪、清热燥湿为法。法一定方无一定,但经方辨证则不然也。
甘草泻心汤组成:甘草、黄连、黄芩、半夏、党参、干姜、大枣。临床上,此方的甘草为生片草,必须重用。干姜视乎情况,如渗出多者可用至20克、30克,—般可用6克。但不能以为辛温大热而去之不用。
旋覆花汤合四逆散治胸胁痛
我本人2010年4月,不慎身体向前倾跌倒,胸部及两胁疼痛,深呼吸及体位变动时更甚,常按压之稍舒,服云南白药2天、每天3次,疼痛未除,且越觉精神疲惫,胸胁翳痛难眠,因而与吾师弟仕沛商讨治法。仕沛曰:仲景有言,其人欲蹈其胸者,旋覆花汤主之。遂合四逆散,竟1剂痛缓,2剂痊愈。
处方如下:旋覆花10克(布包煎),降香30克,蒌仁24克,法夏20克,柴胡24克,白芍60克,枳实15克,麻黄10克,甘草20克。
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旋覆花汤出自《金匮要略》:“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲热饮,旋覆花汤主之”。肝着者,注家多认为“邪着于肝之分野”。大凡喜按属虚,拒按为实;喜热饮属寒,喜冷饮属热。肝着最为明显的是“其人欲蹈其胸上”,本为喜按,又“但欲热饮”。细玩原文,乃知非虚证,实胸阳不运,气郁血滞。“先未苦时”一语最为关键,即初之时欲热饮,得温则行,即可暂时缓解症状,但此时已成“肝着”,要“蹈其胸”方可解也。
原方用旋覆花、葱、新绛。新绛究为何物?众说不一。有谓以降香或苏木或红花代之者。合以四逆散瓜蒌、法夏、麻黄等加强通阳化瘀之用。
小青龙汤、甘草泻心汤交替使用案
潘某,女,66岁,居于清远大滩地藏殿。曾因四肢皮肤瘙痒,患处皮肤增厚,因搔痒抓出恶水结痂,反复发作,在当地治疗2年余无效,已无信心。2010年5月15日刚好我前往义诊。她因月余以来,咳嗽气喘,痰多稀白,多泡沫,前来索方。我对她说,喘咳固然要治,但皮肤问题亦不能坐视。遂处两方:①小青龙汤:麻黄6克,桂枝6克,干姜6克,白芍15克,炙甘草12克,细辛9克,法夏24克,五味子15克。②甘草泻心汤加味:川连6克,黄芩15克,法夏24克,干姜10克,党参30克,大枣15克,甘草20克,升麻15克,苦参15克。嘱其先服①方3剂,俟咳喘好了再服②方。
6月6日我再往清远,她前来诉说:服①方3剂,咳喘果愈,接着服②方,3剂后竟奇迹出现,皮肤瘙痒大减,顿感轻松,连续服了6剂。皮肤变得平滑了,原来患处皮肤颜色暗褐,现已转淡。病者高兴异常,要求再予处方。又予甘草泻心汤加重甘草、苦参、升麻。
以后未见再来复诊。至6月20日见到其女婿,追问其情况,谓其岳母自我感觉已好,不用再吃药了。
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小青龙汤为心下有水气,咳逆倚息不得卧之主方。辨证要点在于痰涎清稀。尝见病房一患者,咳喘,舌苔黄厚,先投以定喘汤等多天未愈。后师弟仕沛查房,询知病者痰多清稀即处以小青龙汤。众人皆不解,舌苔黄厚应是痰热内蕴,何以仍一派温药?仕沛解释,仲景辨证以现证为主,舌脉受诸多因素影响,故一般舍脉舌从证者多,舍证从脉舌者少。有人曾作统计,《伤寒论》、《金匮要略》共有条文812条,其中有脉象记录的仅289条。《金匮要略》:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞”。可见痰涎清稀者即可用小青龙汤。而吐涎沬又为甘草干姜汤的主证。小青龙汤之基方实为甘草干姜汤。众人方大悟,自始见各人,每见痰涎清稀者,皆放胆投以小青龙汤。
甘草泻心汤治皮肤病前案已略述。此案较前案更为顽固,重用干姜至10克、甘草后来增至30克,收到可喜的疗效。
小结
仲景经方为中医之瑰宝,受种种原因,医者敬而远之。若抛弃经方,继承发扬中医学从何说起?近贤章太炎说过:“中医之胜于西医者,大抵以伤寒为独甚”。我感觉要有效地运用经方,必须掌握“方证对应”,要“方证对应”必须要熟悉原文,尤幸我早年练就一点“童子功”,虽未能信手拈来,也不会毫无感觉。
其次,仲景经方,在中医学发展长河中,其辨证思路、用药规律都是自成一派的,因此,确应排除后世各学派的影响、干预才能很好把握。正如《读过伤寒论·序》所说的:“仲景书必跳出旁门可读”。
再次,仲景方其结构缜密,法度严谨。如非有充分理由不宜随意加减。吾虽垂老矣,行医四十余年,上述心得,实近几个月之顿悟而来也。来者鉴之。