HCC伴脾肿大、脾功能亢进的治疗策略

原发性肝细胞癌HCC中，约88.5%的患者合并肝硬化，而同时合并脾功能亢进的患者比例在36%到92%%不等，脾功能亢进会出现血小板的减少、白细胞的减少和贫血。血小板减少会影响凝血，引起出血；白细胞减少会影响免疫功能，容易发生感染；红细胞减少则会出现贫血。脾功能亢进的血细胞减少以血小板最为常见。脾越大，血小板减少越严重，但不完全一致。正常的血小板能生存9.5日，脾功能亢进的患者血小板生存期缩短不到6日。

脾亢的传统治疗主要是对症治疗和脾切除术，但对症治疗疗效有限，外科脾切 除可以消除脾引起的血细胞的破坏，然而，脾切除术往往伴有机体免疫功能的下降，易并发感染，并易引起有侧支循环再出血以及脾静脉栓塞等并发症。另外，目前的研究认为，脾脏具有抗感染与抗肿瘤的重要免疫功能。因此，保留部分脾脏成为脾亢治疗的一种趋势，微创及无创技术迅速兴起。

部分性脾动脉栓塞术（partial splenic artery embolization)

部分性脾动脉栓塞术(partial splenic sartery embolization)治疗各种原因引起的脾脏功能亢进(简称脾亢)已广泛应用于临床,由于其创伤小可以在保留脾脏的免疫功能及过滤作用的情况下控制或缓解脾亢的症状，逐渐成为外科脾切除术的取代方法。主要的并发症为栓塞后综合症，发生率为30%，包括腹部疼痛、恶心呕吐和发烧等，腹痛以左上腹部疼痛为甚，可能是脾脏的包膜刺激所引起，大多可以忍受。胸腔或腹腔积液可能是由于肺膜的刺激以及脾脏栓塞后左胸及腹腔炎症。并发症的发生率与栓塞体积的大小有关。

（图2是完全栓塞，图3是大部分栓塞，图3是少量栓塞）图来源医学影像学杂志 ２０１９ 年第 ２９ 卷第 ２ 期

射频/微波消融（radiofrequency/microwave ablation)

射频/微波消融毁损部分脾脏组织在治疗脾功能亢进的同时可以保留机体正常的免疫功能 。一般推荐的消融体积控制在60%左右，一方面避免消融体积过小导致的疗效差，另一方面防止消融体积过大时坏死脾脏组织不易吸收，继而并发感染导致脾脓肿或腹腔脓肿。RFA出现的旁观者效应以及残脾实变会进一步扩大毁损体积，术后不能立即准确评估其消融体积，因而观察消融体积的最佳的时间为RFA术后6周。微波消融具有升温快、热效率高、组织穿透性强、凝固坏死彻底等优点，且治疗后并发症相对较少，极少出现与MWA相关的严重并发症。

高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound,HIFU)

高强度聚焦超声是将体外的低能量的超声波聚焦到体内形成一个能量      高度集中的区域 ，应用HIFU的热效应和空化效应使靶点组织失去生物学活性。这是一种无创性治疗技术，具有很大的治疗潜力，受到很大的关注。

HIFU的治疗优势在于无创治疗及无痛苦，可以不用麻醉，且较少出现脾脓肿、脾破裂等并发症。

脾脏三维适形放疗（3DCRT）

三维适形放射治疗是一种高精度的放射治疗。它利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向（前后、左右、上下方向）上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的照受量降低。

已有的一些研究表明，脾脏三维适形放射治疗可以取得与脾动脉栓塞术一样的疗效 ，而不良反应较脾动脉栓塞术为轻，肠道副反应在可接受的范围。

单一的治疗手段都不完美，因而有学者将一些治疗手段联合应用。如脾动脉栓塞术与RFA联合，脾动脉栓塞后，血流速度降低，RFA能量损失减少，有效扩大而引发热毁损体积。HIFU与介入栓塞的联合在肝癌的治疗中已经有应用，因而也可以将脾动脉栓塞术与HIFU作的联合，发挥二者的长处，这样可以取得更好的疗效 。