水入则吐伴胁痛、吐涎沫，你怎么辨？
作者：杨中阳
单位：中国石油中心医院中医科，传承班十期学员
原文题目：经方治疗神经性呕吐个案思考
初诊（2018-06-01 ）：孙某、女性、66岁，因＂频繁呕吐4天，入水即吐2天＂在急诊诊为＂神经性呕吐＂输液仍未缓解，来中医科就诊。有萎缩性胃炎病史，刻下：入水即吐，频繁吐白色涎沫，身恶寒，头痛目痛，口干苦不欲饮水，两胁胀痛，二便少。舌红绛苔薄微黄，左脉沉细右脉略弦大。
辨为太阴病，合并太阳少阳阳明，方用吴茱萸汤合茯苓泽泻汤，嘱小口频服，予2付（4包）颗粒剂，请患者次日复诊。
复诊（2018-06-02 ）：下午患者复诊，说当天傍晚开始小口频服药（1包），未再吐，药后少量进食未吐，次日上午再服一包，均未吐，可以进食，复诊时，仅服药一剂，吐止、吐泡沫涎液已，恶寒减，头痛目痛减，胁肋胀痛减，口干苦减，仍有恶心，大便一次量少，小便如常，眠安，舌脉同前。仍辨为太阴、太阳少阳阳明合病，予小柴胡加吴茱萸，3付颗粒剂。
三诊（2018-06-06 ）： 3日后再诊，食纳如常，身痛肢乏，大便近3日仅一行，微结，夜尿1，舌红苔薄微黄，两脉微弦。将息之。
先辨六经八纲
1、表证：头痛恶寒。表证确切。
2、半表半里证：头、目胀痛、口苦、呕、胸胁胀痛，是半表半里之阳。
3、里证：吐白色涎沫、不敢饮冷，说明里虚寒；大便平素微结，这几天因吐食少，大便反未结，也应考虑太阴之故；口干不欲饮，是阳明夹饮。
最后辨为太阴、太阳少阳阳明合病
再辨方证
有关的伤寒条文
243、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
309、少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
378、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证。渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。
金匮条文
呕吐哕下利8、呕而胸满者，吴茱萸汤主之。
呕吐哕下利18、胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
初诊选方考虑
1、呕吐、头痛、频吐诞沫，就先想到了吴茱萸汤方证
2、三阳合病治从少阳，且少阳证息俱，应该用小柴胡汤
按此分析应该是吴茱萸汤合小柴胡汤最贴切，但是初诊期间，见患者频繁吐出白色涎沫，应是水饮更甚，比较茯苓泽泻汤较五苓散、小柴胡更温，符合仲景＂病痰饮者当以温药和之＂大法，最后处方吴茱蓃汤合茯苓泽泻汤。处方2付，仅服半剂即效。
二诊虽然仍是太阴、太阳少阳阳明合病，有恶心、头、目胀痛、胸胁胀痛，但涎沫已，未吐，说明水饮渐化，即选方小柴胡加吴茱萸3付，三诊时，已饮食如常。
病案分析：
本案虽然不负仲景方＂一剂知二剂已＂之盛名，但遣方过程中有许多顾虑，初诊虽辨为太阴合并三阳夹饮，鉴于当时觉得水饮甚，虽患者有明确的少阳证，但治疗仅针对了太阳阳明太阴夹饮，而疗效确实显著，那么问题：
1、若是仅抓最主证，那就是太阴病，用方就是吴茱萸汤。
2、若按六经辨证遣方，太阴、太阳少阳阳明合病，就该是吴茱萸汤合小柴胡汤。
哪个更能效如桴鼓，百思不解，于是记录下来，跟诊间隙请教冯师。老师认为：
1、频吐涎沫，确是吴茱萸比较有特异性的药证，冯师认为其性味苦热而不燥。
2、两胁胀满，不仅见于少阳，水饮上冲亦见。
3、口苦，本是少阳要证，但是也有患者只是口中不适，自以为就是口苦，问诊中还需详辨
4、本案初诊遣方吴茱萸汤合茯苓泽泻汤，而显效，说明确是太阴为主，仅用吴茱萸汤未偿不可，但必竟是兼有三阳合病，应该是小柴胡汤加吴茱萸更贴切。若只是太阴阳明合病，也有用吴茱萸汤加生石膏的机会。
思考
胡希恕先生在《辨证施治概论》中讲到，六经八纲的辨证顺序，＂病之见于证，必有病位，复有病情。故八纲只有抽象，而六经乃具实形。八纲虽为辨证的基础，但辨证亦从六经始。《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则表里别而阴阳判，然后再进行寒热虚实的分析，以明确阴阳为证的实质，至此则六经八纲俱无隐情了，是亦自然而然的辨证顺序也＂
正是本着＂先辨六经，继辨方证，求得方证对应＂之大法，所以本案中，虽有疑惑，但大法勿失，故治疗未现偏颇。且仲景临证，多是一剂，而后＂观其脉证，知犯何逆随证治之＂。所以本案初诊仅用吴茱萸汤一剂，或许更是覆杯即愈，或许一诊后诸阳证更现，再调方遣药。病案如实记录于此，推敲斟酌，以期未来临证，可以更为精准的求得方证对应。
编者按：本案疗效显著，但作者并未满足于此，而是不断发问思考，值得我们学习。欢迎大家以写留言形式参与讨论
写留言
- 牧马人不欲饮水，入水即吐（水逆五苓散证），频繁吐白色涎沫，身恶寒，头痛目痛，（少寒饮内盛吴茱萸汤证）两胁胀痛，二便少。舌红绛苔薄微黄，左脉沉细（阴寒内盛阳气不升）右脉略弦大（金匮云单弦为阴双弦为寒）。总体辩证此症为寒饮内盛水逆为患，五苓散合吴茱萸汤，此病属于阴病，没有少阳（少阳柴胡剂是呕而不吐，如果吐就不是少阳半表半里了，就属于三阴里证）
- 陈中医医案很典型。尊仲景法表里同病要权衡主次要么先解表，要么表里同治，而不能弃表而只治里，夲案选吴茱萸无疑点，但应配五苓散或小柴胡为宜，不宜合茯苓泽泻汤，至合五苓散还是小柴胡应结合脉诊细参。二诊表不解已说明之。
- 学生小明刻下，水入即吐二便少！随证治之！为什么不是五苓散？
- FIFI钟看到这个病例症状，我也会选择吴茱萸汤合小柴胡汤，文章整个思考的心理过程和我们这些初学者特别的贴切，非常好的一篇学习文章，
- 福良本案是学习的典范行文，赞一个，但就从仲师六经杂病的治则着手，个人会遵从:三阳合病治从少阳，故首方会采用:吴茱萸汤与小柴胡汤何合方。
- 郭大侠如冯老所讲，水饮上冲也会胸胁涨满，如果患者对口苦的表述有误，可以排除小柴胡汤。吴茱萸汤是肯定的，还因恶寒，小便不利，呕吐水逆——五苓散是否可以合上？
- 庸医金小多学习了，医案真不错。希望以后多点这样的医案
- 正玉属于小半夏加伏苓汤合小柴胡汤和吴茱萸汤证。
- 天南星恶寒，头痛，辨为表证，有失偏颇。口干不欲饮，呕吐，吐涎沫，水逆。小柴胡汤合吴茱萸汤加减，对头。
- 可追胡希恕书上有这种案例，说是自己邻居老头
- 小进入水则吐，不知吃饭如何？舌红如何解释？
- 经方古中医蔡大夫用吴茱萸汤合五苓散合适，合小柴胡是否太凉？口干不欲饮是太阴吧，不能称为阳明吧
- 杨中阳真诚感谢诸师兄指教，学习了
- 审的为效我也没什么资格说反话。但有疑问必须想说。那个我老看到又是太阴病，又是阳明病。而且还和病。那究竟怎么立法去治疗？伤寒论用得最多的字就是“主之”。凡是病哪里有不虚人的。凡是虚人哪里有不结聚的。所以扶正就可以驱邪，驱邪就可以扶正。所以多数病人都是寒热虚实都有的半表半里形态。所以治病应该辨个主要的呀。怎么可以想把全身症状一起治好。抓主证去治。才能符合主之的精神。主与次不就是相对论的？说错了望指正！这个案例是经典！可以写进教科书，希望以后多发这种案！非常有指导意义！
- 云杼机八纲辨证取自八卦分象，天地定位，雷风相薄，山泽通气，水火不相射。是阴阳，表里，寒热，虚实皆辩矣。
- @五苓散加吴茱萸汤更好吧74条不是治疗水逆的吗
- 胡一诺单用吴茱萸汤
- 知行这种舌象，还能小柴胡？
- 天南星土不制水，水邪上犯
- 龙吴茱萸汤合小半夏加茯苓汤
- 牧马人五苓散合吴茱萸汤
- 一念阳光案例很好，主症，兼症的辨别，用药时，兼症无法完全顾全，如何拿捏，或许正是辨症施治的一个重大门槛。真功夫都是对打出来的，中医普遍在临床上疗效不佳，或许正是缺乏这一系列正确的身教和临床历练。
- 金水堂中医诊所辨证细致，并且把辨证之时的心理点滴刻画入微，让人如临其境，辨六经，析条文，仍然详细思辨，真乃吾辈榜样也！