陈雁黎老师讲授麻杏甘石汤的临床运用体会

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作者:董瑞  葛梦

单位: 新疆昌吉州中医医院

本人三年前有幸跟诊胡希恕先生弟子陈雁黎先生,始接触胡希恕经方医学体系,并多次参加冯世纶先生、黄煌先生经方医学传承班。近三年来应用胡希恕经方医学体系诊治咳喘案例多例,取得较好的临床疗效。现将学习和使用经方的一点心得体会汇报如下:

案例一:用麻黄杏仁甘草石膏汤治儿子疹回无汗喘昏(胡希恕先生医案)

“麻黄杏仁甘草石膏汤在肺炎初期可用,但不能频繁用,要符合汗出而喘这种情况才可用,没有汗也可用,但仍要辨证,此证小儿多见。那年我儿子出疹子,我不在家,他奶奶给他吃牛黄丸,那药太凉了,我回来的时候他的疹子已经回了,喘而无汗,脸红,昏迷不醒,很危险。当时他舅舅正在学医,他过来开了方子我不同意,全是一些解表、祛热、解毒类的套方。我说这不行吧,跟他舅舅商量,我说就吃麻黄杏仁甘草石膏汤,石膏少用点,麻黄多用一点,儿子吃完药后脑袋慢慢见汗了,后来再没吃药就好了。儿子的病也是并发肺炎,好了之后,他舅舅说,没有汗能用这方吗?我说没关系,石膏清热不一定要见有汗。这是我刚开始给人家开方子,还是我给我儿子,那时我才二十六七岁,我的孩子四岁。”

案例二(胡希恕先生医案):

陈某,男,24岁,1965年3月25日初诊。自昨日恶寒身疼,咳喘咽干,自服APC两片后,汗出不恶寒,但仍身疼、咳喘、吐白痰、口干思饮,舌苔白,舌尖红,脉滑数。证属外寒里热、太阳阳明合病,治以解表清里,与麻杏石甘汤加半夏:麻黄18克,杏仁10克,炙甘草10克,生石膏45克,半夏12克,结果:上药服2剂,汗出,喘减。继以桑杏汤加减,服6剂诸证已。

案例三(陈雁黎先生医案):2019年7月3日,患者任某某,女,83岁,来自新疆克拉玛依市,经马家驹老师介绍前来就诊,症见:咳喘、气短,汗多,不恶寒,咳嗽有痰,为淡黄色泡沫痰,面色晦暗,唇色紫绀,口干欲饮,夜寐差,纳可,二便调,舌苔白,舌尖红,脉细数。当地西医确诊为肺气肿、肺心病,多次住院治疗症状无明显改善,陈老师嘱其自购制氧机在家低浓度吸氧,每次一小时,每日两到三次。予中药汤剂①麻杏石甘汤加味:蜜麻黄5克、苦杏仁10克(杵碎)、生石膏30克、甘草6克、清半夏10克、陈皮6克、茯苓15克、细辛4克、五味子15克、射干12克、金银花12克、伊贝母6克、生姜三大片×7剂。②小柴胡汤加味:北柴胡12克、党参10克、清半夏12克、黄芩12克、炙甘草6克、苦杏仁10克(杵碎)、桔梗15克、金银花12克、伊贝母6克、茯苓15克、陈皮6克、生姜三大片、小红枣五六颗×10剂。

因患者居住甚远,故予麻杏石甘汤加味先服7剂解表清里,再予小柴胡汤加味善后,每日一剂,水煎400ml,分早晚两次饭后温服。予复方鲜竹沥口服液路上服用。7月20日二诊,服药配合吸氧后咳嗽、咳痰、气短、喘息症状明显减轻,面色、唇色较前红润,自觉全身轻松,可适当活动,效不更方,继予前方麻杏石甘汤加味×7剂,小柴胡汤加味×10剂,煎服法同前。

案例四(陈雁黎先生医案):2019年1月16日,患者肖某某,女,44岁,症见:吹风后咳嗽,无痰,干咳,咽红,连声不停咳,咳嗽剧烈时遗尿,汗多,不怕冷。无恶心、呕吐,自觉前胸、手心灼热感,纳可,夜寐差,二便调,舌质红,苔白,干,脉滑数。于我院(昌吉州中医院)呼吸科住院治疗8天,症状未见明显好转,后每每因咳嗽遗尿,遂转针灸科行针灸治疗,症状略好转。

陈老师治疗予麻杏石甘汤加味:蜜麻黄6克、苦杏仁10克(杵碎)、生石膏45克、甘草6克、清半夏12克、陈皮6克、茯苓15克、白芍15克、桔梗12克、射干15克、金银花15克、伊贝母8克、黄芩15克×7剂,嘱其只煎20分钟,每日一剂,水煎400ml,分早晚两次饭后温服。二诊1月23日,以上诸症均好转,继服前方×7剂,煎服法同前,三诊1月30日,诸症均明显好转,继予前方×7剂巩固疗效,后电话随访,已痊愈。

麻杏石甘汤条文:

1、发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可予麻 黄杏仁甘草石膏汤。(63)

2、下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可予麻黄杏仁甘草石膏汤。(162)

陈老师讲:

1、本方实为麻黄汤与白虎汤合用之方证,汗后,汗出而喘,用麻黄汤治喘,去解肌之桂枝;下后,喘不源于胃,热邪壅于肺,用白虎汤去滋阴之知母。历代医家常用本方治疗肺热咳喘无大热之证。
2、对“无大热”的理解:临床实践,“无大热”与“有热”均存在,可视其兼证的不同,在加味药中讲究之。
3、本方不可减味使用,否则方义将荡然无存,麻黄必须和石膏同用,若减去石膏,热不但不退,还有头痛呕吐之虞。如有正虚,本方不可误用。

小儿科风寒咳嗽,可予麻杏石甘汤合二陈汤,热证咳嗽可予麻杏石甘汤加桔梗、金银花、贝母、射干。若有消化不好的咳嗽,可予麻杏石甘汤加焦三仙。

临床中辨证用药如下,可随证选用:咳嗽痰多稀白有寒者,加干姜、细辛、半夏、五味子;喉中哮鸣音加重者,加射干;恶寒发烧者加荆芥穗,淡豆豉;咳嗽、咽痛、有痰加金银花,桔梗,半夏,陈皮、贝母;咳嗽痰多黄稠者,加金银花、黄芩、枳壳、栀子;咳嗽剧烈痰少者,加白芍、僵蚕、紫菀;若是老年人咳嗽,连续剧烈有遗尿者,加白芍。便秘加大黄。

陈老师讲:“若痰饮病(肺气肿,支气管炎)有稀水样痰(湿罗音),根据其证可以连续选用麻黄剂治疗。若咳嗽病(上呼吸道感染)有粘性泡痰(干啰音),据其证选用过麻杏石甘汤后仍有咳嗽,此时津液已亏,不可再使用麻黄,常用小柴胡汤加杏仁、桔梗、金银花、贝母,扶正化痰止咳,这是胡希恕先生辨证用药之定理。”

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