75岁以上高龄老人该不该行降脂治疗？《柳叶刀》两项研究给你答案

对于40至75岁人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是心肌梗死和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，这在他汀类药物治疗的指南中已达成共识，但降低LDL-C水平对70岁以上人群的获益情况仍不明确，主要原因可能是研究该问题的随机对照试验很少纳入这一人群。

近日，发表在《柳叶刀》（The Lancet）的两项研究纳入了更多70岁以上人群的数据，明确了LDL-C水平升高增加高龄老人心梗和心血管疾病风险。高龄老人从他汀类药物和其他降脂药物中的获益甚至比年轻人更多。

《柳叶刀》发表两项最新研究

1. 他汀或可用于高龄老人一级预防

第一项研究考察了91131名丹麦哥本哈根居民的数据，这些人在基线时没有ASCVD或糖尿病，也不曾服用过他汀类药物。其中，年龄在70至79岁之间的受试者有10592名，在80至100岁之间的受试者有3188名。在平均7.7年的随访时间中，1515名受试者首次心梗发作，3389名受试者发生了ASCVD。

在所有年龄组中，LDL-C每增加1.0 mmol/L，心梗风险增加34%（HR=1.34），特别是70至100岁人群；LDL-C每增加1.0 mmol/L，ASCVD患病率随之增加16%（HR=1.16）。随着年龄的增长，LDL-C水平升高会更危险。在70~100岁人群中，以每1000人-年计，LDL-C每升高1.0 mmol/L的心梗和ASCVD发生率最高。

关于降脂药物的获益，研究表明，5年内预防1例心梗的需治数在80~100岁人群中最少（NNT=80），在20~49岁人群中最多（NNT=769）。也就是说，行降脂治疗的人数相同，但高龄老人中可预防的事件更多。通过降低70~100岁健康高龄老人的LDL-C水平以预防心梗和ASCVD的潜力是巨大的。

5年内预防1例心梗和1例ASCVD 的需治数对比

2. 高龄老人与年轻人群降脂效果相当

第二项研究是2020年美国心脏协会年会（AHA 2020）的学术展示研究之一。这项针对29项随机对照试验的系统评价和荟萃分析，纳入了244090名患者的数据，其中≥75岁的高龄老人有21492名。分析评估了他汀类药物和其他降脂药物（包括依折麦布和PCSK9抑制剂）对高龄老人和年轻人群的影响。

结果显示，在2.2到6年的中位随访时间中，高龄老人使用他汀类药物，LDL-C每降低1 mmol/L 与主要心血管事件相对风险降低26％相关；对于＜75岁人群，LDL-C每降低1 mmol/L，风险可降低15％。

分析表明，使用他汀类药物和非他汀类药物的降脂治疗均能显著降低≥75岁人群的心血管事件和死亡风险，效果与年轻人群相当，且不存在安全隐患。该研究结果鼓励针对老年患者进行降脂治疗。

LDL-C降低对高龄老人个体疗效终点风险的影响

南非金山大学Frederick J. Raal博士和Farzahna Mohamed博士在两项研究的随刊社论中写道：“这些研究结果支持了LDL-C风险在人的一生中不断累积的概念，并且随着年龄的增长，ASCVD（包括心梗）的风险逐渐增加。”

两项研究强调了临床医生需要考虑与老年人LDL-C升高相关的持续风险。降脂治疗应在较年轻的时候，最好在40岁之前开始，这样有可能延迟动脉粥样硬化发作的风险，而不是试图在疾病完全建立或进展后才加以控制。

中国高龄老人降脂建议

1. 中等强度他汀治疗

中国人群具有患病率高、相关死亡风险高、LDL-C水平低于西方人群等血脂异常特点。系列研究均证明，中等强度他汀联合依折麦布降脂效果显著且安全性良好，符合我国最新血脂异常管理指南。

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》

临床调脂达标，首选他汀类调脂药物；

起始宜应用中等强度他汀治疗，根据个体降胆固醇疗效和耐受情况，适当调整剂量；若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。

2015年《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》

鼓励对老年ASCVD患者使用他汀类药物，但应从小或中等剂量开始，以后根据他汀类药物疗效调整剂量，以减少不良反应；

对于急性冠状动脉综合征等极高危患者，可使用中等剂量他汀类药物，尽快使血脂达标；

对具有多种心血管疾病危险的老年人，可考虑使用小剂量他汀类药物进行一级预防。

今年6月，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会发布的《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》：

大部分中国患者尤其是≥75岁的老年患者不需采用大剂量他汀类药物治疗；

对他汀类药物不耐受或胆固醇水平不达标者，可考虑联用其他调脂药物，如联用依折麦布、PCSK9抑制剂治疗；

在≥75岁老年患者中，可优先选择亲水性他汀类药物，如普伐他汀、瑞舒伐他汀等。

2. 饮食治疗和生活方式

血脂异常明显受饮食及生活方式影响，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础方式。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。相较年轻人而言，在老年人群中，减重、运动对调脂治疗效果可能非常有限。膳食方面，老年人群在保证营养的基础上，尽量减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，多摄入不饱和脂肪酸。

2015年《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》：

鼓励所有血脂异常的老年患者进行生活方式治疗，不提倡老年人过分严格控制饮食和过快减轻体质量。

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》：

建议每日摄入胆固醇小于300 mg，尤其是已有动脉粥样硬化心血管病或高危人群，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%。建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%。

选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，每日饮食应包含 25~40 g 膳食纤维（其中 7~13 g 为水溶性膳食纤维）。

LDL-C是降脂治疗的首要靶点，目前临床上的降脂治疗方案比以往更为丰富、精细，提出了“多靶点全面调脂”的新理念。75岁以上的高龄老人常合并多系统疾病，体能、虚弱程度等比非高龄人群相差甚远，需格外关注高龄老人的健康管理。

参考文献（可下滑查看）

[1]Martin Bødtker Mortensen, Børge Grønne Nordestgaard，et al.  Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70–100 years: a contemporary primary prevention cohort. The Lancet. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32233-9

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[3]Frederick J Raal, Farzahna Mohamed. Never too old to benefit from lipid-lowering treatment. The Lancet. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32333-3

[4]Nancy A. Melville. Statins Beneficial in Elderly, Guidelines Should Be Strengthened. https://www.medscape.com/viewarticle/941195#vp_1

[5]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版) [J] . 中华心血管病杂志,2016,44 (10): 833-853. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.10.005

[6]血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组, 刘梅林, 胡大一. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识 [J] . 中华内科杂志,2010,49( 06 ): 535-542. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2010.06.028

[7]海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会. ≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识 [J] . 中国心血管杂志,2020,25 (03): 201-209. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2020.03.001