郭晓瑞编委：黄褐斑美塑疗法常用活性成分及作用原理丨专业视点
文丨中华整形大典总第2076篇
中胚层美塑疗法是一种通过局部显微注射将药物或物质引入真皮或皮下组织的非手术医疗技术。除醇类和油性溶剂外，理论上所有可静脉注射的化合物均可使用。但具体临床应用须从使求美者受益和潜在风险进行权衡，另外值得一提的是常用的营养物质和药物需经过国家食品药品监督管理总局（ChinaFood and Drug Administration，CFDA）审批认可。黄褐斑治疗中胚层疗法常用药物及活性成分介绍如下。
氨甲环酸（Tranexamic acid）又叫传明酸，是一种赖氨酸合成衍生物，其化学结构为对氨甲基环己烷羧酸，与酪氨酸的化学结构部分相似。氨甲环酸是一种抗纤溶药物，在临床上广泛用于治疗各种出血性疾病，其通过阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点而发挥抗纤维蛋白溶解的作用，不会增加凝血酶原活性，对凝血参数无影响。1979 年日本学者首先报道氨甲环酸有治疗黄褐斑的作用。近年来，该药作为处方外用药通过多种途径单独或联合用于黄褐斑的治疗，得到临床认可，被认为是很有前途的黄褐斑治疗方法。中胚层疗法推荐氨甲环酸注射浓度不超过5%。
氨甲环酸治疗黄褐斑作用于多个环节，机理可概括为：
①抑制黑素生成：氨甲环酸部分结构与酪氨酸相似，可竞争性抑制酪氨酸酶的活性；抑制纤溶酶原/纤溶酶途径，阻断黑素细胞与角质形成细胞的相互联系，色素转运生成减少。
②减少血管、抑制红斑：TA可以逆转与真皮相关的皮肤异常变化，抗血管生成，减少血管数量，减轻红斑。
③抗炎和增强皮肤免疫：减少炎症介质花生四烯酸、白三烯、和前列腺素生成，抑制紫外线诱导的纤溶酶活性，降低肥大细胞活性，抑制成纤维细胞生长因子，减少色素和血管生成。
④修复皮肤屏障：TA通过上调受损皮肤闭合蛋白表达，改善角质细胞紧密连接蛋白功能异常和跨膜电阻障碍，抑制角质层丝氨酸蛋白酶活性及抗菌肽LL-37表达等途径修复细胞和皮肤屏障。
谷胱甘肽是哺乳动物细胞中含量最高的低分子量硫醇，含有巯基及小分子肽类物质。它由L-半胱氨酸、谷氨酸和甘氨酸组成，参与许多重要的生物学过程，具有抗氧化作用和整合解毒的功效，其不仅可有效清除机体内氧离子及其他自由基，同时其还能有效维持DNA生物合成，细胞免疫功能及细胞正常生长等生理功能，对维持机体内环境稳定具有关键作用，如通过代谢外源性物质和致癌物来保护细胞。在高浓度下，谷胱甘肽可以通过多种机制影响黑素生成。这包括由真黑素向较轻色素产物褐黑素的转变；直接和间接抑制酪氨酸酶活性并可清除引起酪氨酸酶活性增加的自由基和超氧离子。临床常与维生素C联合使用，作用协同、增强疗效，从而达到防止皮肤色素沉积以及改善皮肤光泽的显著效果。
透明质酸(hyaluronicacid,HA)是广泛存在于人体内的生理活性物质，系由葡糖醛酸和乙酰氨基葡萄糖组成的双糖单位连接而成的一种高分子黏多糖。透明质酸是皮肤细胞外基质的成分之一，它可吸收相当于自身重量500～1 000倍的水，以此来增加皮肤弹性和容积。透明质酸的代谢是影响皮肤老化的因素之一，且它无种属特异性。
HA具有较高的生物相容性，增加了药物在皮损部位的停留时间；HA具有组织修复作用，缩短了伤口的愈合时间；HA对皮肤的屏障修复和炎症的调节也有一定作用。HA通过其水合作用调节组织内水分衡，促进代谢废物和色素的排出，通过促进成纤维细胞分泌合成、胶原和弹性纤维使皮肤弹性增加，提高皮肤水合度，从而有效的改善皮肤松弛、皮肤干燥、细纹、油脂分泌过多、色素沉着等皮肤问题。目前市面上各个厂商制备的透明质酸分子量的大小及交联度均有不同，其溶解速度及保持时间也各异，因此医生需要根据其具体临床目的选择不同分子量和交联度的透明质酸。与交联型透明质酸相比，非交联型透明质酸弹性模量和剪切粘度较低，性质接近于粘性液体，更适用于中胚层疗法技术。
甘草提取物来源于甘草类植物的根部。它最主要活性成分是10%-40%的光甘草定。光甘草定在不产生细胞毒性的条件下对酪氨酸酶的抑制率可达50%，而且已经证明比氢醌的抑制能力高16倍。甘草提取物和其他成分复配可以产生很好的皮肤美白效果。甘草提取物复配美白产品中出现的常用活性成分有熊果苷、透明质酸、保湿剂、酪氨酸肽类、维生素C磷酸盐、维生素E等。国内也已有通过CFDA批准的含甘草提取物的新型配方用于治疗黄褐斑。
细胞肽类本身对黄褐斑色素治疗并无直接作用。然而，其在皮肤修复和再生中起关键作用。局部使用能改变关键细胞外基质基因的表达。临床证据显示肽类可促进胶原蛋白的生成，以及减少面部细纹和皱纹。与其他的皮肤年轻化方式相结合，如激光，以及其他成分复配进行问题性肌肤的改善和治疗。而临床使用中必须对肽类生长因子的生物活性进行严格评估，以确保其在储存和使用期间的稳定性和安全性。
如上述肽类物质，干细胞本身对黄褐斑亦无直接治疗作用。然而，由于干细胞具有无限分化增殖潜能，可生成、修复或再生组织。
两个特点使干细胞有别于其他细胞：
①自我更新，即使在长时间失活状态后也能更新；
②分化潜能，在特定生理或实验条件下可以分化为特定细胞。
干细胞来源产品并不包含干细胞，而是干细胞通过旁分泌机制的培养液混合物，其中富含干细胞所分泌的生长因子、细胞因子及蛋白。目前该类产品应用仍缺少相关规范，市场混杂。我国政府对于干细胞及其来源产品的临床应用态度极为谨慎。虽然国内也已成立相关学术组织，但在干细胞及其产品使用的安全性和有效性上仍有较长的路要走。
富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP) 是由全血经过梯度离心、分离所得的富含高浓度血小板的血浆。PRP加入激活剂凝血酶或钙离子后，血小板中的α颗粒能释放多种高浓度的生长因子，如：碱性成纤维细胞生长因子(basicfibroblast growth factor，bF，血小板衍生因子(platelet derived growth factor，PDGF)、转化生长因子-β1/β2(transforminggrowth factor，TGF-β1/ TGF-β2)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰岛素样生长因子(insulin-likegrowth factor，IGF)、表皮细胞生长因子（epidermal growth factor，EGF）等组织生长需要的多种生长因子，具有改善组织成活、促进血管再生的作用。
自体细胞再生技术（autologouscellular rejuvenation，ACR）是指利用自体细胞的再生达到皮肤或组织修复的目的。该技术的核心是通过PRP释放多种生长因子以促进创伤愈合的级联反应。瑞士REGENLAB创造了新的术语－ACR-PRP，即采用患者自体活化的PRP进行自体生物激活注射，促进自体细胞的再生以修复老化、损伤和变薄的真皮组织，以治疗和改善面部沟纹、色斑等皮肤整体年轻化以及瘢痕、秃发和炎症性皮肤病。
PRP因取材方便、制备简单、机体排斥反应小、效果肯定等优点而备受治疗医师的青睐。目前对PRP的研究已有较多报道，但仍尚存在一些问题，如目前关于PRP在分子生物学水平促进细胞再生的具体机制以及各生长因子之间如何相互影响尚不清楚；PRP制备尚无统一标准，不同方法制备的PRP所含血小板数量差异较大；不同生长因子的理想治疗浓度尚不清楚等等。但我们相信，随着研究的不断深入，这些问题会有较好的解决。
参考文献：
[1] 郭晓瑞,李勤,蔡小健,等.QS-1064nm NdYAG激光Q-PTP模式大小光斑序贯技术联合氨甲环酸口服治疗黄褐斑[J].中国美容整形外科杂志,2018,29(11):652-656,660.
[2] 王荣侃,聂秀霞,郭晓瑞,等.氨甲环酸对黄褐斑患者临床疗效影响的Meta分析[J].抗感染药学,2017,14 (4):743-747.
[3] 郑荃.美容微针临床手册.北京:科学出版社,2017.