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免疫治疗十五问
如果免疫效果不好，后面并不是说贝伐用回来的问题，如果免疫效果不好的话，它搭配他用的这个化疗方案可能也有问题，应该优先去考虑调整化疗方案，不是说单纯把贝伐换回来。当然，换别的，化疗方案仍然可以加贝伐。
这里需要明确两个知识点：
1.贝伐珠单抗在控制进展期肺癌的时候，几乎不可能单独起作用，但是又在辅助用药方面有极高的有效率，也就是说，如果化疗方案无效，加了贝伐也没用，照样无效，但是化疗有效，贝伐能增加“有效深度”和这一线治疗的有效时间，推迟耐药出现（参照A+T今年数据公布）；
2.免疫治疗经常是在非免疫高表达情况下有效率偏低，并且（在有效的前提下）好转效果迟发，所以免疫+化疗、免疫+强效抗血管（仑伐替尼、安罗替尼）的临床试验称为这两年的主流，当一开始的评估效果不好的时候，第一反应一般不考虑免疫无效，而是化疗或者抗血管药效果不佳。
免疫检查点抗体治疗（免疫治疗）是用药物解除T细胞对肿瘤的识别困难问题，当前已上市针对的免疫检查点有PD-1、PD-L1、CTLA-4，但前提是肿瘤识别问题是以上检查点的问题，所以免疫治疗之前有相关检查。细胞回输免疫治疗是把体内的免疫细胞（T、NK等）提取之后体外扩增、之后再回输，不解决识别问题。所以两个治疗不仅仅是治疗方式的不同，更多的是设计原理不同。
EGFR突变恰恰与PD-1/PD-L1药物治疗的有效相左。当前研究认为，包括EGFR、ALK在内的多个肺癌相关的驱动基因都是PD-1/PD-L1药物治疗的负相关因素，即查到EGFR突变（驱动相关），并且丰度较高，应该优先考虑靶向治疗，而不应该选择PD-1/PD-L1药物，只有在EGFR突变相关的靶向药物治疗一段时间，明确耐药之后，再次进行基因检测，无法查到EGFR突变或者丰度非常低，可以考虑化疗+PD-1/PD-L1药物，当前有多个此类临床试验正在进行中。
这个没有特别界限，类似你描述的这种状况，爆发还是主要考虑短期内突然明显增大或/和全身多发转移。如果出现靶向药继发耐药之后，检测查不到驱动基因突变或奥希替尼实际上耐药，那么应该大部分属于“不会爆发进展”，可以把免疫治疗+化疗放在考虑之内。
乳酸脱氢酶可能和肝炎或心肌炎这两项有关。免疫治疗产生免疫性心肌炎的几率不是太高，但是危险性比较大，所以一旦发现乳酸脱氢酶和转氨酶有不同步的升高，就要关注是否是心脏的问题。
当前国内PD-1或PD-L1的单抗使用较多的是在化疗前一天用药，并且用药前并不需要使用激素类药物抗过敏，常见选择苯海拉明。同一天打药是几年前的美国常用方案，但是国内很少这么用，从药物本身来讲，可能增加了一些药物相互作用的不确定性，例如PD-1或PD-L1的单抗正在解除T细胞对肿瘤细胞的识别障碍问题，这时候化疗药来了，影响了T细胞的活跃度，如果间隔一天或许这种效应会弱一些，还有就是化疗药中的铂类是烷化剂，其产生的自由基不排除会影响PD-1或PD-L1的单抗的空间结构，造成失效，所以，不在同一天使用从药理上判断更合理。
激素类药物，在化疗中常用于减少过敏、减轻化疗副作用，从激素能抑制免疫的角度，使用PD-1或PD-L1单抗免疫治疗的时候，应该尽可能减少或避免使用激素。如果因使用PD-1或PD-L1的单抗而产生免疫性疾病，如免疫性心脏病，免疫性肺炎等，均需要激素治疗，之后也不能再用（当前认定，以后可能在进一步完善研究之后会有修改）PD-1或PD-L1单抗类免疫治疗。
如果原来没有空洞，这次治疗之后出现空洞了，一般是有好转的迹象，但病灶的范围大了多少，这也是挺关键的，如果大了特别多，里面有空洞也有点问题，但是略微大一点，有空洞是好事儿。这个需要具体的拿片子让医生看完之后告诉你他的评估是有效还是无效，不要自己去对照尺寸了，报告对比报告是最不科学的评估方式，应该是对比片子。
如果确定是过敏，那么其他免疫治疗的药物是否过敏仍是不确定的，要是免疫相关副作用，例如免疫性肺炎、免疫性肾炎、免疫性心肌炎等等，应该是其他免疫治疗药物的相关副作用很可能还会出现。
这个血管瘤很重吗？医生怎么评估这个血管瘤的？如果是出现的这个血管瘤比较重，而且相对来说对病人的生存有威胁，那么尽量是不要再用免疫治疗了。如果是就无伤大雅的那种状况，对身体没什么损伤的话，不要轻易地去放弃这一类治疗。
本身是哪种炎症，间质性的还是感染性的？
出现感染性的话，该用什么药就用什么药，听呼吸内科安排，对肺癌的治疗影响一般不太大，更多地是考虑肝功能方面问题。如果是间质性的话，比较严重的，用上免疫治疗只能说是风险高，不是说绝对不能用。如果原本就有间质性病变，这时候再用免疫治疗，免疫治疗又诱发了免疫性肺炎（免疫性肺炎属于间质性肺炎），两个叠加在一起的话，就会非常危险。但是用免疫本身发生免疫性肺炎的几率没那么高，所以说也不是说绝对不能用。
免疫治疗用的次数还不多的情况下，尽量别往后推迟。推迟的话，很可能在最初几次对治疗效果还是有影响的，打的次数多了之后，如果还有效的话，后按医嘱推迟。
胃肠道毒性：出现腹泻时，根据腹泻的次数和量的多少进行分级，有必要的话需要抽血化验，尤其是明确有无电解质失衡和肠道感染，必要时做肠镜判断。轻度可以口服激素，重度静脉滴注激素。需要指出的是，有部分肠炎是激素抗拒型的，使用激素2-3天以后症状还没有改善，就要考虑联合其他的免疫抑制药物。这些都需要跟你的经管医生充分沟通。
这里指的应该是I药-度伐利尤单抗。这个药目前我没有在二线用药中看到数据。理论上什么时候加应该都可以，但具体从个人角度应该什么时候加，目前研究比较少。
主治医生可以从病人的实际病情出发考虑什么时间用，但得提醒一句，当前小细胞肺癌的免疫治疗都需要与化疗联合，单独使用疗效很低。
细胞免疫治疗确实应该是肿瘤治疗的大方向之一，也有很广阔的前景，但是我觉得这个细胞免疫到现在为止也没给出特别明确的说百分之多少的人用着有效，然后短期内怎么评估，跟别的治疗怎么联合，所有的问题都没解决。火热也只是媒体炒得火热，从病人的角度上来讲，你不可能说几千人去做了，有那么几个治愈了，就可以跟随那几个人的脚步全都去做这个治疗。细胞免疫治疗没有单独用的，都是结合别的一起治疗，到底谁起作用了，并不清楚。细胞免疫治疗一个很关键的问题是怎么建立自己独立的评估系统，就是输完了这个回输的细胞之后，怎么证明这个细胞发挥作用了，才是关键。要不然的话，有效就只能永远停留在宣传的角度上。
在肿瘤组织中，由于肿瘤细胞表达PD-L1，能够和侵入肿瘤的效应T细胞上的PD-1/B7.1结合，从而抑制效应T细胞的功能，使得肿瘤出现免疫逃逸。PD-1或PD-L1抑制剂能够阻断肿瘤细胞和T细胞之间的PD-1/PD-L1信号传导通路，使得T细胞功能不被抑制，进而发挥强大的抗肿瘤作用。而在机体正常组织或炎症部位，抗原递呈细胞或巨噬细胞表达PD-L1，与效应T细胞表面的PD-1/B7.1结合，抑制正常或炎症组织内T细胞功能，从而避免炎症反应过度激活，引起自身组织损害，起到免疫稳态的作用。
免疫性肺炎发生机制可能是PD-1/PD-L1抑制剂所致免疫相关肺炎的发生可能与巨噬细胞和效应T细胞之间的PD-1/PD-L1信号通路被阻断，效应T细胞过度活化而引起肺损伤。
尽管免疫性相关炎症可以看做广义上的过敏反应，但是与药物引起的速发性过敏反应还是有不同的，速发的过敏源于药物表现为抗原性物质，机体与抗原性物质在一定条件下相互作用，产生致敏淋巴细胞或特异性抗体，如与再次进入的抗原结合，可导致机体生理功能紊乱和组织损害的病理性免疫应答。
当前国内已上市的免疫药物大多数都是PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂，如果一个药物出现免疫相关炎症，其他药物还是作用于同一个检查点，很容易再引起T细胞攻击自身；而不同的免疫药物由于分子结构、厂家生产工艺不同，免疫抗原性表现也不同，所以理论上相互之间的致敏性应该不交叉，也就是再用其他免疫治疗药物仍然可能过敏，但不是必然过敏。
你们这种情况下是在医院呢，还是在家里呢？
如果在家里的话，需要到医院去看一下，刚刚用过之后这么快出现胸闷憋气的话，两种可能的原因，一个是你怀疑到的有免疫性肺炎，另外一种的话需要注意看是不是心脏的问题。这两个东西都需要去医院去看一下。