右半结肠手术 | 主要血管标志详解

导读

右半结肠手术的入路有很多，比如开放手术的外侧入路，传统腹腔镜的中央入路，新手容易入门的尾侧入路，好友谢忠士教授提出的“互”字入路，此外，还有头侧入路等等。无论何种入路，熟练掌握最基本的解剖标志，了解常见的解剖变异，是顺利完成高质量手术的前提！

1、回结肠动脉（ileocolic artery，ICA）

ICA发自肠系膜上动脉右侧的最下一条分支，在盲肠附近分出盲肠前、后动脉，阑尾动脉，回肠支和升结肠支，分布到盲肠、阑尾、回肠末端和升结肠下1/3。42.6% 的 ICA 走行于肠系膜上静脉前方（下图A），57.4% 走行于肠系膜上静脉的后方（下图B）。

图（1）：ICA与肠系膜上静脉的关系↑↑↑

2、回结肠静脉（ileocolic vein，ICV）

ICV位于回结肠系膜内，与回结肠动脉相伴行，主要由末端回肠、阑尾、及盲肠部位的静脉汇合而成，ICV主要汇入肠系膜上静脉，也可能汇入Henle 干和空肠干（注：97.6% 的ICV汇入肠系膜上静脉，1.9% 汇入Henle 干，0.5% 汇入空肠干）。

3、右结肠动脉（right colic artery，RCA）

一般情况下，RCA从回结肠动脉上方发自肠系膜上动脉（RCA 起源于肠系膜上动脉、中结肠动脉和回结肠动脉的比例，分别为70.8%，15.4% 和 13.8%）。RCA在壁腹膜后方右行，跨过右侧生殖血管和右侧输尿管，于升结肠内侧的系膜内分为升支和降支，升支与中结肠动脉的分支相吻合，降支与回结肠动脉的升支相吻合。

RCA 走行于肠系膜上静脉前方的比例是 89.4%，也就是说RCA绝大多数是跨过肠系膜上静脉的前方，向右侧腹腔走行的；RCA 走行于肠系膜上静脉后方的比例是10.6%，如下图（2）。

图（2）：RCA与肠系膜上静脉的关系↑↑↑

通过测量，发现RCA与回结肠动脉根部之间的距离为16mm。RCA跨越肠系膜上静脉的平均长度为20.7mm，如下图（3）。

图（3）：RCA与回结肠动脉和肠系膜上动脉的关系↑↑↑

4、右结肠静脉（right colic vein，RCV）和上右结肠静脉（superior right colic vein，SRCV）

RCV主要收集升结肠区域血流，单独汇入肠系膜上静脉。通过其他属支再汇入肠系膜上静脉者，视为RCV缺如。

SRCV收集升结肠区域或肝区结肠区域血流， SRCV主要汇入Henle 主干（94.1%）、汇入肠系膜上静脉的比例是3.6%，汇入结肠中静脉的比例是1.5%，汇入右结肠静脉的比例是 0.8%。需要注意的是：SRCV的命名与RCV的存在与否无关。

5、中结肠动脉（middle colic artery，MCA）

MCA出现的概率是非常高的（大约94.6%），根据数量的多少，MCA可以分为三个类型：①一支型，②两支型，③三支型（比例分别有 88.4%、10.6% 和 1.0%）。MCA主要起源于肠系上动脉，所占比例高达78.7%，其余来源于右结肠动脉的比例是17.8%，来源于回结肠动脉的比例是0.8%，等等。

一支型MCA在胰颈下缘发自肠系膜上动脉，之后即进入到横结肠系膜，在横结肠系膜偏右侧份内，向右下行，在靠近结肠肝区附近分为左支和右支，供应横结肠，并分别与左侧和右侧的结肠动脉相吻合。

6、中结肠静脉（middle colic vein，MCV）

据统计，96.7%的病例中有MCV，MCV按照分支的不同可以分为三种类型：一支型、两支型和三支型（分别所占的比例是69.7%、25.9% 和 4.4%） ，从中我们可以看出，一支型的MCV是主要的分支形态。研究表明，MCV最终汇入的主要是肠系膜上静脉，占83.2%，汇入Henle主干的比例是11.7%，汇入肠系膜下静脉 1.9%。其余汇入第一空肠主干的，占1.8%，或汇入脾静脉的，占1.5%。

7、Henle干（Henle trunk ）

Henl干的定义是胃网膜右静脉（right gastroepiploic vein，RGEV）与一支或多支结肠静脉汇合、并伴或不伴有胰腺静脉的静脉，其出现的概率是89.7%。

Henle干包括胃胰结肠干（gastro-pancreato-colic trunk，GPCT），胃胰干（gastro-pancreatic trunk，GPT），胃结肠干（gastro-colic trunk，GCT），以及结肠胰腺干（colo-pancreatic trunk，CPT）。

①由 RGEV 和 SRCV 行成 GCT占5.4%。由RGEV和 ASPDV 形成 GPT 的发生率为 26.7%，而 ASPDV 和 SRCV 形成 CPT 占 1.1%。

②由 RGEV，ASPDV 和一支结肠静脉形成的 GPCT 干的发生率：RGEV + ASPDV + SRCV 为 38.6%，RGEV + ASPDV + RCV 为 5.9%，RGEV + ASPDV + MCV 为 2.1%， RGEV + ASPDV + ICV 为 0.9%。

③由 RGEV，ASPDV 和 2 支结肠静脉形成的 GPCT 干的发生率：RGEV + ASPDV + RCV + SRCV 为 9.5%，RGEV + ASPDV + RCV + MCV 为 2.6%，RGEV + ASPDV + SRCV + MCV 为 2.3%，RGEV + ASPDV + RCV + ICV 为 1.0%。

④由 RGEV，ASPDV 和 3 支结肠静脉形成的 GPCT 干的发生率：RGEV + ASPDV + RCV + SRCV + MCV 为 2.7%，RGEV + ASPDV + RCV + SRCV + ICV 为 1.2%。

Henle干汇入SMV和SMV的右结肠干，分别占 81.6% 和 18.4%。

Henle干的平均直径为3.9mm，平均长度为14.2mm。胰腺下缘与 Henle干汇入点的平均距离为 7.5 mm，如下图（4）。

图（4）：Henle干的直径和长度↑↑↑

此处，应该强调的一点是，“Henle 干”这一标准称谓不应与胃结肠干（GCT）相混淆，胃结肠干 （GCT）只是 Henle 干的一个亚型。同时根据各种静脉分支类型的出现比例，可将 Henle 干分为 6 个亚型，如下图（5）~图（9）。

①Type I：RGEV + ASPDV + SRCV：

图（5）：Henle干的类型I↑↑↑

②Type II：RGEV + ASPDV：

图（6）：Henle干的类型II↑↑↑

③Type III：  RGEV + ASPDV + RCV + SRCV：

图（7）：Henle干的类型III↑↑↑

④Type IV：  RGEV + ASPDV + RCV：

图（8）：Henle干的类型IV↑↑↑

⑤Type V：   RGEV + SRCV：

图（9）：Henle干的类型V↑↑↑

⑥Type VI ：所有其他的分支类型：

■RGEV + ASPDV + RCV + SRCV + MCV           2.70%

■RGEV + ASPDV + RCV + MCV                        2.60%

■RGEV + ASPDV + SRCV + MCV                      2.30%

■RGEV + ASPDV + MCV                                   2.10%

■RGEV + ASPDV + RCV + SRCV + ICV              1.20%

■ASPDV + SRCV                                               1.10%

■RGEV + ASPDV + RCV + ICV                           1.00%

■RGEV + ASPDV + ICV                                      0.90%

8、外科干（surgical trunk ）

回结肠静脉与Henle干之间的一段肠系膜上静脉成为外科干，长约3cm~4cm。外科干及其常见变异，如下图（10）。

图（10）：外科干及其变异（《局部解剖学》）↑↑↑

9、胃网膜右动脉（right gastroepiploic artery ，RGEA）

RGEA起自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间、沿胃大弯由右向左，沿途分支到胃前后壁及大网膜，与胃网膜左动脉相吻合，分布至胃大弯左半部分。

在起始部发出幽门支，分布于幽门。沿途向上发出胃支，分布于胃大弯右半部的前、后面，与胃右动脉的胃动吻合；向下发出网膜支，分布于大网膜。网膜支中有几条比较粗大，称为大网膜左、中、右动脉。大网膜中动脉一般分为2~3支，分别与大网膜左、右动脉吻合成弓。弓的位置主要位于大网膜的远侧部，亦有少数位于大网膜中间部或近侧部。

10、胃网膜右静脉（right gastroepiploic vein ，RGEV）

RGEV是肠系膜上静脉的属支。RGEV与同名动脉伴行，沿胃大弯走行，接受来自胃的前、后面和大网膜的静脉支（前者叫胃静脉、后者叫网静脉）。胰十二指肠前上静脉有时也注入RGEV，后者经十二指肠第1部的背侧，注入肠系膜上静脉。RGEV偶尔可与中结肠静脉结合，构成一支胃结肠静脉。

参考文献：

Negoi Ionut,Beuran Mircea,Hostiuc Sorin et al. Surgical Anatomy of the Superior Mesenteric Vessels Related to Colon and Pancreatic Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis.[J] .Sci Rep, 2018, 8(1): 4184.

来源：孙峰医生