柴胡桂枝干姜汤合抵当汤、桃核承气汤加减治疗缺血性脑卒中后遗症医案

2021-09-18

     初诊：男，67岁，右侧身体感觉减退、活动不灵20天，曾在烟台毓璜顶医院住院治疗。2型糖尿病17年，注射胰岛素。腰间盘突出症10年。

     舌诊：舌淡苔少，略黄。舌尖红。 

     脉诊：84次分，浮细，左长右短，沉取兼有涩滑。

     触诊：周身湿冷。

     方剂：柴胡桂枝干姜汤合抵当汤、桃核承气汤加减 柴胡24桂枝10干姜10花粉12牡蛎12黄芩15炙甘草10黄连10栀子10生石膏15桃仁10大黄10水蛭10氓虫10芒硝10黄芪15焦三仙10厚朴15枳实15麦冬30 三剂水煎服

     辨证思路：

           主方：柴胡桂枝干姜汤，脉浮数细，左长右短。

           兼证：血栓形成即血结，脉沉取涩，抵当汤主之。

                    血热，脉沉取滑，桃核承气汤主之，抵当汤合桃核承气汤有活血凉血之效，西医肝素有活血之效无凉血之效，故肝素可致出血。

                    脉滑、汗出，白虎汤主之。

                    脉数、汗出、舌红苔黄，泻心汤主之。

                    半身感觉减退，即身体不仁（身体不仁包括机体感觉减退或消失及肢体随意运动能力丧失两部分），病标为厥阴阳虚寒证兼阳出阴枢机不利，黄芪、花椒主之。

2021-09-22

      二诊：显效，半身感觉减退明显减轻，走路较前稳当，行走过程中转身、上下台阶时感眩晕加重，汗出减轻。

      舌诊：舌淡苔少，略黄。舌尖红。 

      脉诊：82次分，浮细，左长右短，沉取兼有涩滑。

      触诊：周身湿冷。

      方剂：柴胡桂枝干姜汤合抵当汤、桃核承气汤加减 柴胡24桂枝10干姜10花粉12牡蛎12黄芩15炙甘草10黄连10栀子10生石膏15桃仁10大黄10水蛭10氓虫10芒硝10黄芪15焦三仙10厚朴15枳实15麦冬30川椒6鳖甲10 三剂水煎服

      嘱病人服药期间监测血糖，根据血糖值调整胰岛素用量，避免发生低血糖。高血糖病标为阳胜热证，泻心汤、白虎汤、麦门冬汤等皆有降糖之效。

2021-09-28

      三诊：半身感觉减退病去大半，右前臂发麻减轻，可耐受，范围缩小为前臂中段至远端。腰部疼痛活动受限明显减轻，行走较前稳当，自行弃杖，划圈步态。偶有颈部拘急感。

舌诊：舌淡苔少，略黄。舌尖红。 

      脉诊：72次分，浮细，左长右短，沉取兼有涩滑。

      触诊：周身湿冷不明显。

      方剂：黄连汤合抵当汤、桃核承气汤、三物黄芩汤加减 黄连12姜半夏10桂枝10干姜10黄芩15炙甘草10栀子10生石膏15桃仁10大黄15水蛭10氓虫10芒硝10黄芪15焦三仙10厚朴15枳实15麦冬30鳖甲10生地40 麦冬30龙骨10牡蛎10三剂水煎服。

      嘱病人坚持使用拐杖，避免跌倒（风险评估，腿脚活动不利，易发生跌倒，不能因为面子增加跌倒风险）。

      麻木鉴别：

      麻与木不能混为一谈，麻属感觉过敏，病标为阳胜热证，治其标桃核承气汤、三物黄芩汤主之，木属感觉减退，病标为阳虚寒证，治其标黄芪、花椒主之。

      花椒味辛性温，温阳散结，畅通厥阴阳出阴之枢机，有增热耗阴之弊。

      划圈步态病标为厥阴阳胜热证旁生横出，治其标龙骨牡蛎主之。

龙骨：味甘涩性平，归厥阴经，阻厥阴阳出阴太过及旁生横出。

牡蛎：味咸性微寒，咸能软坚散结，畅通厥阴阳出阴之枢机。牡蛎配伍龙骨防龙骨涩滞阳出阴枢机不利。

      病人脉像迟数发生变化，主方当变，效不更方之说不可泥。

      疗效反馈：病人行走略有高抬腿，划圈步态不明显。