经皮内镜下胃造口置管术导致严重并发症3例分析

  经皮内镜下胃造口置管(PEG)术是在内镜引导下,经腹部皮肤穿刺放置胃造口管,直接给予肠内营养(EN)支持的一种手术,具有操作简单、只需局部麻醉、安全、并发症少的特点,对营养状况差和危重症患者也可进行该项手术。对需要空肠营养的患者,还可采用经皮内镜下胃造口空肠置管(PEJ)术。我院自2008年3月至2014年6月共开展PEG/PEJ术85例,其中有3例出现严重并发症,现报道如下。

  1 病例资料

  病例1:男,83岁,因“反复腹痛、腹胀4年,加重2周”入院,诊断为“胃癌,幽门梗阻,心脏支架植入术后”。既往有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病肾病Ⅲ期、脑梗死后遗症”病史。因并发肺炎转入我科,1周后行PEJ术。术前血清清蛋白(ALB)28.4g/L,球蛋白25.7g/L,术后半个月出现休克症状。造口管胃端回抽出暗红色血性液体。B超显示腹水10cm;腹腔穿刺见淡血性混浊液。急诊在全身麻醉下行剖腹探查术。术中见胃窦部一个10cm×8cm×8cm肿块,质地硬、固定、周边淋巴结肿大,腹腔内有2000ml混浊液伴有脓块,胃体前壁近大弯侧见一1.5cm×1.5cm穿孔,给予行胃修补+胃造口+空肠造口术,11d后死亡。

  病例2:男,15岁,因“车祸致意识不清1h”入院。诊断为“急性特重型颅脑损伤”。3周后行PEG术,术后转入神经外科,第18天出现高热,胃造口管不能向内送入,考虑可能存在胃造口管脱出或嵌顿,予暂停胃造口管喂食。次日凌晨出现呕吐、腹痛,查腹膜刺激征阳性。腹部CT示肠梗阻、大量腹水,急诊行“剖腹探查术+胃穿孔修补术”。术中见造口管内垫片嵌顿于胃壁中,周围约直径1.5cm胃黏膜缺损,给予取出胃造口管+胃壁修补术。术后腹腔感染,切口愈合不良,11d后出现腹壁切口下端1/3至1/2处全层裂开,再行切口裂开缝合+VSD负压吸引术,20d后腹部切口完全愈合。

  病例3:男,80岁,因“交流障碍2年余”,诊断为“脑梗死后遗症、混合性痴呆”。既往有“2型糖尿病、高血压病”10余年。转入我科行PEG术,术后2h出现大汗,四肢末梢冷,血压下降至71/48mmHg,给予加快补液、升压等处理稍有好转。术后8h腹部膨隆,腹腔穿刺抽出不凝血,Hb60g/L,腹部B超见下腹腔约75mm腹水。急诊在全身麻醉下行剖腹探查术,见胃网膜血管穿透渗血,腹腔内积血约1500ml,给予止血、重新固定胃造口管,术后于第13天转出ICU。

  2 讨论

  PEG术由于无需外科手术和全身麻醉,以操作简便、快捷(10~30min)、安全、创伤小、便于护理、置管成功率高为特点,已在国内逐渐推广。PEG/PEJ能减少鼻腔和食管损伤、上消化道出血、吸入性肺炎等并发症的发生,不仅可改善患者的营养状况,而且还能提高生活质量。PEG的并发症发生率低,13%为轻微并发症,3%发生严重并发症,如腹膜炎、胃出血和胃穿孔。腹膜炎常为胃前壁与腹壁未紧密接触,胃内容物或管饲物漏入腹腔所致,临床上表现为剧烈腹痛、发热,腹部体征可有板状腹,腹式呼吸减弱或消失。一旦出现,一般需行剖腹手术,也可通过腹腔镜成功修补造口。PEG/PEJ致胃肠道出血较少见,仅占0.5%。另有1例发现胃左动脉破裂出血的患者,及时通过腹腔干及肠系膜上动脉造影,给予栓塞治疗好转。还有报道在穿刺过程中伤及脾静脉和肠系膜上静脉,从而导致腹膜后大出血。

  6年来,我科共开展PEG/PEJ术85例,仅有3例出现严重并发症,其中2例腹膜炎,1例胃网膜出血。病例1是胃癌晚期患者,术前未改善机体整体状况,存在低蛋白血症,手术时机把握欠妥,导致窦道未形成,死于脓毒症休克;病例2是由于患者转科后护理不当,致造口管内垫片嵌顿于胃壁中出现腹膜炎,切口难以愈合,经二次手术联合创面VSD引流最终愈合。病例3出现腹腔内出血,与手术操作不当有关。

  如何预防严重并发症,我们总结以下几点:①对新技术、新项目开展,相关科室医护人员应进行同质化培训,以减少术后相关并发症的发生;②严格掌握手术适应证。对胃癌、高龄、甚至超高龄患者并不是PEG/PEJ禁忌证,关键是术前应仔细分析患者的具体情况,权衡利弊;③做好术中麻醉管理。因PEG/PEJ属微创操作,越来越多地应用到由于各种原因所致进食困难的老年患者中。有研究表明,老年患者PEG/PEJ治疗采用局部麻醉联合静脉镇痛/镇静的监测麻醉安全可行。术前正确评估,术中气道管理和循环监测是这类手术的安全保证;④术中操作应轻柔,避免划伤胃黏膜,并且异物钳及时夹住套管,避免套管移位。放置导丝过程要干净利落,避免出现外套管折曲;⑤加强围手术期的管理,尤其是术后24~48h内的管理。医源性穿孔或出血多数可在早期发现,但在合并多种疾病的老年患者中,症状易被掩盖。早期诊断有助于采取非手术治疗,从而缩短患者住院时间和减少并发症。

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