基于加速康复的代谢手术围手术期营养管理研究进展

张天资，许勤，杨宁琍，汤娟，梁辉

南京医科大学护理学院　　

南京医科大学第一附属医院

　　代谢手术是治疗肥胖及相关合并症的一种胃肠外科手术类型，近年来发展迅速。代谢手术患者术前即存在营养问题，该人群的营养管理是围手术期管理的重点。在围手术期，已有的研究充分应用ERAS理念，针对代谢手术人群的特点开展了相关探讨，初步证实了各项围手术期措施在临床实践中应用的安全性及有效性，包括：微量营养素的缺乏与补充，术前减重效果的探究，以及术前空腹及口服碳水化合物等。在术后饮食策略中，现有文献对营养管理的阶段界定及营养管理内容尚未统一，国内有关代谢手术围手术期营养管理的报道较少，且现有文献中营养管理实施的具体内容还存在分歧，尚缺乏统一、完善的参考标准，有必要形成规范的营养管理路径，为临床代谢手术围手术期营养管理的实施提供相关依据与参考。

通信作者：许勤（[e-mail]）

原文参见：中华胃肠外科杂志. 2017;20(4):477-480.

Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2017 Apr 25;20(4):477-480.

Implementation of enhanced recovery after surgery in nutritional management of patients undergoing metabolic surgery.

Zhang T, Xu Q, Yang N, Tang J, Liang H.

School of Nursing, Nanjing Medical University, Nanjing, China; First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, China.

Metabolic surgery is a gastrointestinal surgical procedure to treat obesity and its related co-morbidities with rapid development in recent years. Patients undergoing metabolic surgery have preoperative nutritional disorders, and the nutrition management for these patients is the key point of perioperative management. During the perioperative period, current research has preliminarily confirmed that perioperative managements including supplementation of micronutrients, preoperative evaluation of the weight loss, preoperative fasting and carbohydrate oral intake based on the full application of ERAS and characteristics of the patients undergoing metabolic surgery, are safe and effective in clinical practice. As for the postoperative diet strategy, current literature remains non-unified to identify the duration and the content of the nutrition managements. Domestic clinical reports about the postoperative nutrition managements after metabolic surgery are rare and lack of unified and good reference standard. Meanwhile, divergence still existed in current literature regarding to the content of the postoperative nutrition managements. Therefore, it is necessary to develop the standardized protocol for nutrition managements which is offering basis and reference for the clinical application of perioperative nutrition managements after metabolic surgery.

PMID: 28440529

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2017.04.024

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　　代谢手术是通过外科手术改建患者胃肠道解剖结构，以减轻患者体重、改善患者代谢紊乱及长期健康状况的一种手术类型【1】。其适应证是肥胖或存在相关合并症，如2型糖尿病、高血压及阻塞性睡眠呼吸暂停等【2,3】。行代谢手术患者术前常存在营养问题，手术改变了患者消化道解剖结构及营养物质消化吸收的生理过程，进一步增加了其营养不良的发生风险【4】。因此，代谢手术患者营养管理成为围手术期管理的重要组成部分。研究表明，基于“加速康复”（ERAS）理念的围手术期管理可加快患者术后恢复、提高康复质量、缩短住院时间【5】。充分应用营养管理作为ERAS策略的组成之一，已在诸多外科领域被应用【5,6】。本文将围绕ERAS在代谢手术患者围手术期应用情况，重点针对基于ERAS理念的各项“营养管理”措施的应用现状进行综述。

　　1　ERAS理念在代谢手术围手术期的应用概况

　　ERAS理念是由丹麦Henrik Kehlet教授提出，旨在围手术期通过综合应用多学科方法，合理、有效地改良一系列常规治疗措施，减少手术应激、手术风险及并发症【7】。该理念的应用效果已在结直肠等外科得到证实。但对于代谢手术的患者，目前ERAS在其围手术期应用的研究较少【5,8】。现有研究中的随机对照研究较少，研究结果多支持ERAS理念在代谢手术这一人群的应用。我国梁辉等【9】研究报道中，其研究中心自2010年开展减重和代谢手术以来，形成了特色的多学科协作模式，自第1例代谢手术即借鉴国外经验引人ERAS理念，在术前为每例患者制定加速康复计划，效果满意；但该研究中也提到，在我国目前的医疗环境及文化背景下，公众对早期下床及早期进食接受程度较低。Barreca等【10】通过将ERAS理念应用于代谢手术前后进行对比，证实了该理念在代谢手术中应用的可行性，且应用ERAS可提高患者术后第1天出院率，缩短住院时间。在一些国家，随着医疗保险压力的增加，缩短住院时间成为ERAS应用的重要目的。而住院时间缩短与患者术后并发症发生率与再人院率的关系，各研究之间存在分歧【11-12】。在Morton等【13】开展的一项纳入51785例行腹腔镜鲁氏Y形胃旁路术（LRYGB）患者的纵向研究中，与住院时间2d的患者相比，住院1d的患者30d内死亡风险是前者的2.02倍，手术当天出院患者30d的死亡风险是前者的13.02倍，且当天出院患者30d并发症发生率有所增加。因此，在应用ERAS理念过程中，尤其是对于初步将该理念应用于代谢手术的研究中心，应密切关注代谢手术患者术前基础情况，控制相关风险因素，重视手术安全性【14】。

　　2　基于ERAS理念的代谢手术患者围手术期营养管理

　　目前，基于ERAS理念的代谢手术围手术期管理的临床实践多借鉴其他类型的手术【5,8】，营养管理作为该人群围手术期管理的重要组成部分，有待进一步探究。

　　2.1　术前营养评估

　　代谢手术患者术前营养评估包括术前营养状况、术前饮食结构、患者依从性和术后改变饮食行为的能力。对于患者的营养状态，相关指南强调应进行全面的营养评定。针对需要营养支持的患者，根据间接测热法（首选）或公式确定目标需要量，确保充足的蛋白质供给【15】。此外，代谢手术后，患者胃肠道发生适应性改变，物质消化吸收发生变化，而该人群术前常存在微量营养素缺乏的问题，手术操作进一步增加了患者微量营养素缺乏风险，因此，微量营养素成为该人群术前营养评估中尤为重要的内容【16】。

　　2.1.1　术前微量营养素缺乏情况：对于代谢手术患者术前微量营养素缺乏的具体情况，我国少有报道。国外相关观察性研究显示，代谢手术患者术前多存在微量营养素缺乏问题。Lefebvre等【4】研究显示，患者术前微量营养素缺乏率高：25-羟生素D（67.9%）、镁（35.4%）、磷（21.6%）、铁（15.5%）、维生素A（16.9%），且多种微量营养素同时缺乏较常见，同时2种缺乏率为28.5%，3种为12.1%，4种为6.3%。deLuis等【17】对115位女性（体重指数＞35kg/m²）术前微量营养素缺乏情况进行了调查，结果显示，各微量营养素缺乏情况为：维生素D（＜15μg/L）（26.1%）、维生素B12（9.5%）、叶酸（25.2%）、铜（67.5%）、锌（73.9%）。Gudzune等【18】分析了21345例2002～2008年行代谢手术的患者营养状况，患者术前接受维生素D监测率为7%，维生素B12为21%，叶酸为17%，铁为21%。

　　2.1.2　术前微量营养素的监测：术前微量营养素缺乏与监测问题已逐渐引起重视，但相关研究对于术前微量营养素推荐监测种类存在差异。2013年美国临床内分泌医师协会等组织联合发布的指南【3】中（以下简称为2013美国指南），铁、维生素B12、叶酸、25-羟生素D为患者术前必须监测项目，维生素A和维生素E为选择监测项目；针对吸收不良手术，基于患者的症状及风险，建议术前监测更多的项目。瑞士的指南强调，钙、铁（铁蛋白、转铁蛋白）、维生素A/D3/B1/B2/B6和叶酸为术前必测项目，镁、磷、维生素E及维生素B12为非必测项目【10】。而2013年的欧洲代谢及减重手术的多学科指南指出了对患者术前营养状态评估的重要性，但对于术前微量营养素的监测等问题未给出具体建议【20】。我国有关学者参考相关研究，制定了针对于我国人群的术前微量营养素监测项目【21】，但基于我国人口学特点的代谢手术患者，其术前微量营养素缺乏的流行病学特征，尚需进一步研究。

　　2.1.3　微量营养素的补充：有文献指出，术前微量营养素缺乏可影响代谢手术患者的远期结局【22】。但术前微量营养素缺乏与术后并发症之间的关系尚未完全阐明【16】。尽管如此，诸多研究强调，术前应对存在微量营养素缺乏的患者进行纠正【17,22-24】。在Muschitz等【25】开展的前瞻性单中心研究中，对于行RYGB和腹腔镜袖状胃切除术（LSG）的患者，术前和术后补充维生素D，联合术后补充钙和蛋白质，并进行身体锻炼可减少患者骨质及瘦体组织的流失。

　　2.2　术前减重

　　术前减重是通过代谢手术前低或极低热量饮食，以期减轻患者体重，减小肝脏的体积，增加术中操作的灵活性，获得长期减重效果【10】。2013年美国更新的指南鉴于已有的研究结果不统一，降低了对术前减重推荐的级别（降至B级推荐）。2015年的一篇系统评价的结果显示，术前减重可降低患者术后并发症发生率【26】。在Gerber等【27】开展的研究中，分析了9570例行LRYGB患者术前减重与术后2年减重效果的关系，表明术前减重可提升术后减重效果，且术前体重指数与术后减重效果相关，对于体重指数≥45kg/m²的患者，术前减重对术后减重效果更突出。Thibault等【19】推荐，对于绝大部分行代谢手术患者，尤其是对于体重指数较高的患者（体重指数≥50kg/m²），术前常规进行减重。但对于术前体重应减轻到何种程度，目前研究尚无统一标准【26】。此外，对于糖尿病与非糖尿患者群，术前减重对术后并发症发生有无差异的研究，目前尚无报道。

　　2.3　术前空腹及口服碳水化合物

　　我国ERAS围手术期管理专家共识中明确建议，对无胃肠道动力障碍患者，术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质【28】。相关的麻醉协会也建议该禁食策略同样适用于肥胖患者【5】。有研究也提示，对于行代谢手术的肥胖患者，术前2h禁食清流质的策略可被充分应用【8】。但对于行代谢手术的糖尿病患者，若存在自主神经病变，则支持对此类患者实施该禁食策略的证据级别较低。

　　术前空腹时间过长可耗尽机体储存的糖原，进而导致机体瘦体组织损失。术前2～3h口服碳水化合物，可改善糖代谢，减轻手术应激，该措施已在其他手术中应用，而在肥胖、糖尿患病人中应用的证据较少【8】。在Lemanu等【29】开展的随机对照研究中，术前2～3h口服碳水化合物已作为ERAS综合干预措施之一被用于行LSG的患者，研究显示，实施该综合干预措施的代谢手术患者住院时间更短，且患者并发症发生的机率并未增加。Azagury等【30】对行LRYGB手术的患者，实施“术前2h口服碳水化合物与术后早期营养供给”相结合的干预方案，结果虽显示患者的术后并发症发生率没有降，住院时间也并没有缩短，但研究初步证实了该干预方案安全性，尤其是对于2型糖尿病患者，术前2h口服碳水化合物的患者没有出现与其相关的不良结局。尽管如此，代谢手术患者术前口服碳水化合物的有效性及临床应用的可行性，尚需进一步探究。

　　2.4　术后营养策略

　　2.4.1　术后早期经口进食：早期胃肠道营养支持可促进肠蠕动和胃肠道激素分泌，有效防止肠赫膜萎缩、肠道菌群移位及内毒素吸收，促进蛋白质合成及吻合口愈合，改善患者营养状况和免疫力，从而加快胃肠功能的恢复【31】。相关文献推荐术后早期经口进食以促进患者术后恢复【32】。对于行代谢手术患者，我国指南推荐：1、手术日禁食；2、术后次日开始酌量给予无糖、无咖啡因、低热量或无热量清流食【21】。国外有关指南强调，针对代谢术后患者，术后若干小时即可进清流质。在已开展的代谢手术围手术期营养管理研究中，术后早期进食清流质已作为ERAS策略的重要组成部分被应用于临床【9,10,12,33】。

　　2.4.2　术后阶梯化营养策略：代谢手术后，营养素在胃肠道的消化吸收发生改变，术后应确保充足的蛋白质及微量营养素的摄入，以避免瘦体组织丢失及微量营养素缺乏等问题【34】。基于具体的代谢手术类型，遵循阶梯化的饮食策略。但现有研究对阶梯化营养策略中各阶段持续的时间差异较大，我国指南中强调术后3个月以上逐步添加固体食物，直至恢复正常进食【21】；国外文献提到，术后2～3周即可增添固体饮食【34】。而Theunissen等【35】研究中，对行LRYGB术后12h的患者，若对流质饮食耐受良好，患者可进食固体，该营养管理方案的实施并未增加患者术后吻合口瘘发生的风险。对于代谢手术患者术后早期营养管理的阶梯化、个体化的饮食策略，仍需要进一步探究，以增加患者对食物的耐受，减少不良反应的发生，预防相关并发症，尽早恢复正常饮食。

　　3　总结

　　代谢手术人群的营养管理涉及围手术期及出院后的长期随访过程中。在围手术期，已有的研究充分应用ERAS理念，针对代谢手术人群的特点开展了相关探讨，初步证实了各项围手术期措施在临床实践中应用的安全性及有效性，包括：微量营养素的缺乏与补充，术前减重效果的探究，以及术前空腹及口服碳水化合物等。在术后饮食策略中，现有文献对营养管理的阶段界定及营养管理内容尚未统一，国内有关代谢手术围手术期营养管理的报道较少，且现有文献中营养管理实施的具体内容还存在分歧，尚缺乏统一、完善的参考标准，有必要形成规范的营养管理路径，为临床代谢手术围手术期营养管理的实施提供相关依据与参考。

　　此外，代谢术后患者在获得减重和控制合并症等疗效的同时，还伴随消化道、营养及代谢方面的并发症，如反流性食管炎和微量营养素缺乏等【3,20】。在长期的随访阶段，尚需要多学科团队的随访及患者的自我管理【34】。本文重点综述了围手术期的营养管理，尚未探讨患者出院后营养管理内容。而如何有效地对出院人群进行营养管理，提高其饮食等行为依从性，使该人群最大程度地获益于代谢手术，仍是代谢手术人群探究的重点。

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