常见恶性肿瘤患者营养状况与临床结局的相关性研究
徐光齐，罗智鹏，石华伟
薛瑶纯，姜海平
暨南大学附属第一医院
目的：调查与分析常见恶性肿瘤患者的营养状况，探讨营养不良对患者临床结局的影响。
方法：选取2013年3月至2016年4月新入院恶性肿瘤患者176例，入院48小时内运用PG-SGA对患者进行营养状况评估，记录患者在院期间感染性并发症发生情况、住院时间、住院费用，随访患者无计划30天内返院率及生存情况。
结果：176例患者中，入院总体营养不良发生率为71.60%，营养不良组患者感染性并发症发生率为42.06%，较营养良好组（6.00%）更高；营养不良组较营养良好组有更高住院费用及更长住院时间；营养不良组的无计划30天返院率为9.52%，高于营养良好组（0）；营养不良组生存期较营养良好组短，且PG-SGA分级越差，生存时间越短。
结论：住院的恶性肿瘤患者营养不良发生率高，营养不良将会直接影响患者的临床结局，导致住院恶性肿瘤患者在院期间感染性并发症发生率升高、住院时间延长、住院费用增加、无计划30天再入院率提高及生存期缩短，营养不良是影响患者无计划30天再入院率及生存期的独立危险因素之一。
通讯作者：姜海平（qwwer@139.com）
原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(2):174-178.
营养不良会对恶性肿瘤患者产生怎样的影响，向来都是临床工作者和患者所关注的问题。营养不良可导致相关并发症增多、术后康复速度减慢、住院时间及费用增加、短期返院率提高【1】，同时使患者对抗肿瘤治疗的耐受性变低，相关副反应增加【2】，增加临床风险及外科手术并发症【3】，患者生存期缩短【4】。使用合适的营养评估工具，对恶性肿瘤患者的营养状况进行评估，及时发现患者已存在的营养不良并加以干预是改善患者临床结局的关键。我们将使用针对恶性肿瘤开发的患者主观全面评定法（PG-SGA），评估患者的营养状况，并随访记录患者在院期间感染性并发症、住院时间、住院费用、无计划30天再入院率及生存期，并观测分析其间的关系。
1 资料和方法
1.1 研究资料
选取2013年3月至2016年4月在暨南大学附属第一医院入院48小时之内的常见恶性肿瘤患者。常见恶性肿瘤包括肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、食管癌、宫颈癌、子宫内膜癌、鼻咽癌、白血病、恶性淋巴瘤、胰腺癌、卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌、脑恶性肿瘤。患者入选标准：①年龄18～90岁；②病理诊断确诊的恶性肿瘤患者；③患者神志清楚、无交流障碍、能回答问题。排除标准：①年龄＜18岁或年龄＞90岁；②无病理诊断的恶性肿瘤患者；③患者神志不清或有交流障碍、不能回答问题者；④合并获得性免疫缺陷综合征（AIDS），精神或认知障碍，接受器官移植的患者。（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会）
1.2 研究方法
本次调查人员为经统一专业培训并取得合格证的临床医务人员，调查内容包括了一般资料、PG-SGA量表评定、住院时间、住院费用、在院期间发生感染性并发症情况（如肺部感染、泌尿系感染、腹腔内感染、吻合口瘘、导管感染、褥疮、手术切口感染等）、出院后是否存在30天内非计划返院及患者死亡或随访时间。
1.2.1 一般资料
患者基本情况包括其性别、年龄、肿瘤诊断（病理诊断）及肿瘤临床分期。
1.2.2 住院时间
为本次调查时的住院时间，入院和出院共算一天，其他日期相加所得的总住院天数。
1.2.3 住院费用
为本次调查时患者住院期间所产生的所有治疗相关的费用，包括床位费、治疗费、药费及手术费等。
1.2.4 在院期间感染性并发症
为患者在院期间所发生的感染性并发症情况，包括肺部感染、泌尿系感染、腹腔内感染、吻合口瘘、导管感染、褥疮、手术切口感染等相关感染性并发症。由调查人员通过查阅患者住院病历、影像学检查、实验室检查等获得结果。
1.2.5 30天内再入院情况
患者出院后调查其是否在30天内，因病情变化而致再次返本院治疗的情况。
1.2.6 生存随访
对患者进行定期随访，直至随访期结束或患者死亡，并记录患者存活时间或随访时间。
1.2.7 患者主观全面评定量表评定
患者均在入院48小时内接受PG-SGA量表评估。PG-SGA量表由两部分组成：①患者自评表：主要包括近期体质量变化、膳食摄入、症状体征、活动和功能，4方面得分相加记为a；②医务人员评估表：包括疾病年龄评分、代谢应激状态评分、体格检查评分3个方面，得分分别记为b、c和d。PG-SGA总分即为a、b、c、d之和，得分越高表明营养状况越差。对PG-SGA评估分级，A级表示营养良好（0～3分），B级表示中度营养不良（4～8分），C级代表严重营养不良（＞8分）。将患者分为营养良好组（PG-SGA A）和营养不良组（PG-SGA B＋C）。
1.3 统计学方法
应用SPSS16.0软件处理，计量数据用x±s表示；在不同发生率的比对中采用χ²检验；住院时间及住院费用的比较采用曼-惠特尼U秩和检验；生存期分析采用COX回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共调查了185例患者，有9例患者被排除，其中6例为缺少病理诊断，1例为重复病例，2例为非恶性肿瘤患者。共收入患者例数176例，其中男性108例，女性68例，年龄最小22岁，最大为86岁，平均年龄为57.14±13.10岁。各种恶性肿瘤的例数、构成比例以及各个分期的例数、构成比见表1。
表1 纳入病例的一般资料（176例）
2.2 纳入病例营养不良的发生率
在176例病例中，营养良好（PG-SGA A级）的患者为50人，占总人数的28.4%，中度营养不良（PG-SGA B级）的患者为69人，占总人数的39.2%，重度营养不良（PG-SGA C级）的患者为57人，占总人数的32.4%，中、重度营养不良的患者（PG-SGA B级＋PG-SGA C级）的患者为126人，占总人数的71.6%，见表2。
表2 176例患者的PG-SGA定性评价
2.3 不同营养状况患者住院时间的关系
对不同营养状况的患者住院时间比对中显示，营养状况良好的患者住院时间均值为14.22±17.14天，营养不良组则为23.48±30.30天，并对其进行单因素方差分析，结果发现，营养良好组的住院时间明显短于营养不良组，差异具有统计学意义，见表3。
表3 不同营养状况患者住院时间分析
2.4 不同营养状况患者住院费用的关系
对不同营养状况的患者住院期间费用的比对中显示，营养良好组的住院费用均值为20 482.72±18 954.21元，营养不良组为43 620.73±41 717.58元，对其进行曼-惠特尼U秩和检验，结果显示，营养良好组的住院费用明显低于营养不良组，差异具有统计学意义，见表4。
表4 不同营养状况患者住院费用分析
2.5 住院期间患者发生感染性并发症情况
本研究中，营养良好组中有3人在院期间发生了感染性并发症，其中肺炎2人、切口感染1人；营养不良组有53人发生了感染性并发症，其中肺炎32人、泌尿系感染9人、切口感染6人、褥疮3人、吻合口瘘2人、腹腔内感染1人。对不同营养状况的患者入院期间发生感染性并发症进行卡方分析，显示营养不良组患者的住院期间感染性并发症发生率明显高于营养良好组，差异具有统计学意义，见表5。
表5 不同营养状况患者住院期间感染性并发症发生率
2.6 不同营养状况患者30天内再次入院情况
营养状况良好的50位患者中，没有无计划30天返院的患者；营养不良组的126位患者中，有12位患者在30天内因复发或并发症等原因返院治疗。经卡方分析后，认为差异具有统计学意义，见表6。
表6 无计划30天内患者再入院率
2.7 不同患者主观全面评定分级的患者的生存期情况分析
176例病例中，随访时间最短2个月，最长36个月，共63人死亡，113人存活或失访。其中PG-SGA A级患者中9人死亡，41人存活或失访，平均随访时间为11.30±8.51个月；B级中24人死亡，45人存活或失访，平均随访时间为13.72±9.98个月；C级中30人死亡，27人存活或失访，平均随访时间为8.90±9.97个月。进行COX回归分析中发现，控制了年龄、性别、肿瘤类别、肿瘤临床分期等其他变量后，得出PG-SGA分级越差，生存时间越短，P=0.003，差异具有统计学意义，见表7。
表7 不同PG-SGA分级的生存情况
3 讨论
在临床工作中，我们发现恶性肿瘤患者常伴有营养不良的发生。本研究中，涉及了胃肠外科、乳腺外科、泌尿外科、心胸外科及肿瘤科等多个科室，调查分析了176例常见恶性肿瘤患者的营养状况，结果显示，营养不良总体发生率为71.6%。恶性肿瘤的营养不良发生率在不同研究中差异较大，国内外报道中，营养不良发生率在31%～85%【5】，其原因可能为不同的研究中，使用的营养筛查工具不同，同时在各个研究中对不同恶性肿瘤数量的分布上也存在差别，而导致不同结果。本研究选用的营养评价方法：PG-SGA，是美国营养师协会（ADA）推荐的肿瘤患者营养评估与筛检工具【6】，也是中国抗癌协会推荐使用的一种对营养不良敏感性较高的肿瘤患者特异性营养评估工具，故本研究中总体营养不良发生率较高。有研究【7】应用PG-SGA对住院恶性肿瘤患者进行营养评估，得出总体的营养不良发生率为84.20%。近年来，PG-SGA在多项研究中作为肿瘤患者营养评估的标准用以检验其他工具的敏感性和特异性【8-10】。如何选用合适的营养评估工具，明确肿瘤患者营养状况，是每一个临床医师都应该重视的问题。
本研究发现，营养不良可致感染性并发症增加，营养良好组的感染性并发症发生率为6.00%，营养不良为42.06%，不同营养状况的感染性并发症发生率具有明显差异。住院患者易发生感染性疾病，而肿瘤患者由于肿瘤疾病本身的消耗性，加之手术、放化疗等抗肿瘤治疗对患者自身的打击，均使其发生感染性并发症的可能性增加【11】。而营养不良则降低了患者机体对外界的抵抗力，从而进一步的提升了其发生感染性并发症的可能性。感染性并发症的发生不仅会对患者造成不良的影响，同时也会影响抗肿瘤治疗【12】。故改善患者的营养状况将有助于减少患者在院期间感染性并发症的发生。
本研究中发现，176例恶性肿瘤患者中营养不良组患者平均住院时间长、住院费用高。营养良好的患者平均住院时间为14.22±17.14天，而营养不良患者平均住院时间为23.48±30.30天。营养良好的患者较营养不良的患者住院时间短。在住院期间产生费用，营养良好组为20 482.72±18 954.21元，明显少于营养不良组的43 620.73±41 717.58元。在一项对564 063位住院患者的研究中【13】得出，营养不良的患者平均较营养状况良好的患者多住院1.4天。在一项研究中发现，营养不良是增加并发症、死亡率、住院时间和住院费用的独立危险因素，结果显示，营养不良组的住院费用是营养良好组的3倍以上【14】。在以往对住院患者的营养评估中，多数学者均认为营养不良会延长患者住院时间，并增加患者住院期间产生的费用【1,15】。例如，在治疗过程中，营养不良会对治疗产生不利影响，如加重放化疗的不良反应、术后恢复时间延长、对抗生素等治疗药物不敏感等，都将会增加患者住院时间、提高患者床位及护理费用；营养不良患者吸收功能将会明显下降，必定会增加患者营养疗法的费用；而长时间住院治疗将增加患者产生其他并发症的风险，也会增加患者检查等相关费用，诸如此类。
营养状况会影响无计划30天内再入院的发生，营养不良组的无计划30天内再入院率明显高于营养良好组。使用主观全面评定法（SGA）对血液肿瘤患者进行营养评估时也发现，营养不良组较营养良好组有更高的返院率【16】。对进行结直肠手术患者，术前使用PG-SGA做营养评估，术后亦发现营养不良组较营养良好组有更高的无计划30天内再入院率【17】。存在营养不良风险是无计划30天内再入院的独立危险因素之一【18】。患者营养状况差，将影响治疗效果，降低患者免疫力，使患者出院后短时间内再发疾病病情变化。无计划30天内再入院率，是一个反映患者住院期间治疗效果、医疗质量的一个常用指标，30天内再入院率高，不仅增加了患者经济、家庭负担，还影响医患信任。本研究显示，营养不良将会提高患者的无计划返院率，降低治疗效果，有研究认为，大部分的再入院是可以控制或者避免的，而改善营养状况则可能成为控制其发生的一个目标点【19】。
在对患者生存时间进行COX回归分析时，排除了性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期等协变量因素后，发现营养状况是影响患者生存期的一个独立因素，PG-SGA评分越高，生存时间越短。有研究在运用营养风险筛查2002（NRS2002）对结直肠患者进行营养状况筛查的研究中发现，营养良好患者3年生存期较营养不良患者明显提高【20】。有研究发现，超过20%以上恶性肿瘤患者最终死于营养不良，而不是死于终末期肿瘤【21】。肿瘤患者易罹患营养不良，抗肿瘤治疗对患者本身的副反应又会导致患者营养损失，加重营养不良对机体的影响，故在临床中，及时发现并改善患者营养状况，是有利于改善肿瘤患者治疗效果、延长患者生存期的。
现阶段对肿瘤患者的营养疗法可分为3个步骤，营养筛查（评估）、营养干预、随访评估。选用敏感的营养评估工具，推广普及，使更多临床工作者可以正确、规范操作，并将营养评估工具纳入常规入院检查和书写入住院病历中。只有更准确的评估患者营养状况，才能进行下一步的营养干预、随访工作，从而达到改善患者临床结局的最终目的。
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