甲氨蝶呤经外周静脉置入中心静脉导管穿刺部位严重皮肤问题的护理
张宝宏，黄雨，刘洋
北京大学人民医院血液科
目的：总结应用甲氨蝶呤后发生经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）穿刺部位严重皮肤问题患儿的护理体会，为今后相似病例提供护理经验。
方法：北京大学人民医院血液病房为1例应用甲氨蝶呤后发生PICC穿刺部位严重皮肤问题患儿进行紫外线局部照射治疗后，选用碘伏及0.9%氯化钠注射液消毒局部皮肤，藻酸盐敷料覆盖破损处皮肤，无菌纱布固定PICC。
结果：经过22天的护理，患儿PICC周围破损处疼痛及瘙痒消失，无渗出液，皮肤恢复正常。导管无脱出。
结论：儿童用药后PICC周围皮肤过敏由于局部症状及自身感受，使患儿易出现烦躁情绪。同时，由于治疗、护理时间较长，且由于不适易引起患儿哭闹，还会增加家长的心理负担。护理人员向患儿及家属讲解过敏发生的相关因素，并及时给予正确的护理干预，能够使过敏患儿局部症状好转，成功保留导管。
通信作者：刘洋（13911027999@163.com）
原文参见：中华临床营养杂志. 2017;25(4):252-255.
急性淋巴细胞性白血病是儿童最常见的血液系统恶性肿瘤，由于人体造血系统分化异常所致【1】。化疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一。但是由于化疗药物在治疗肿瘤的同时，也存在着骨髓抑制、消化系统反应、过敏反应等不良反应，患者承受着巨大的痛苦。为了使患者能够顺利地完成化疗，减轻化疗带来的损伤与痛苦，提高生活质量，建立一条安全的静脉通路是非常必要的。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）于20世纪90年代初引入我国，由于维护简便、易学，特别适合肿瘤患者的化疗和营养支持，能够减少化疗药物外渗引起的组织坏死和高浓度的营养液对血管的损伤【2】，现已被广泛应用于肿瘤化疗患者。患者在留置PICC期间，出现因化疗药物引起的过敏反应，尤其是PICC周围皮肤处出现皮肤过敏反应，不仅给患者带来痛苦，影响治疗的顺利进行，还会增加额外的医疗费用，严重者还会发生非计划性拔管。在PICC相关皮肤过敏的文献报道中，儿童用药后PICC周围皮肤过敏的护理案例较少。因此对这类病例的护理经验欠缺。同时，更增加患儿及家属的痛苦和负担。现就1例应用甲氨蝶呤后严重PICC周围皮肤过敏反应患儿的护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者女性，9岁，2014年2月18日确诊急性淋巴细胞性白血病收住院，入院后遵医嘱行PICC，导管选择巴德4Fr三向瓣膜式PICC，手术过程顺利，导管外露3cm。胸部X线片显示导管尖端位于第7后肋水平。随即遵医嘱给予诱导方案化疗，达完全缓解。巩固强化治疗期间曾给予3次甲氨蝶呤静脉输注。
患儿2014年10月10日进行甲氨蝶呤4.3g输注后，抽取血标本查甲氨蝶呤血药浓度，24h为44.82nmol/L，42h为0.21nmol/L。10月12日患儿主诉PICC周围皮肤瘙痒严重。仔细观察患儿PICC周围皮肤：出现斑丘疹，面积7cm×5cm，2个水疱直径分别为1cm×0.5cm、0.5cm×0.8cm，皮温略高。10月14日，患儿PICC穿刺部位周围皮肤呈暗红色，面积无变化，水疱已破，有淡黄色渗出液，患儿主诉疼痛（图1）。给予紫外线治疗仪局部照射后，应用0.5%碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，0.9%氯化钠注射液脱碘，藻酸盐敷料及无菌纱布覆盖，妥善固定。10月16日观察患儿PICC周围皮肤，皮肤颜色呈淡粉色，破溃面积缩小，无渗出液，患儿主诉疼痛较前减轻（图2），10月22日患儿PICC周围皮肤结痂脱落，破溃处皮肤愈合，无渗出液（图3）。患儿主诉疼痛消失，轻微瘙痒。经过22天的护理与观察，11月4日患者PICC周围皮肤颜色恢复至正常肤色，皮肤完整，无破溃，皮温正常，患儿主诉无疼痛，瘙痒消失。导管固定良好，外露3cm，无脱出（图4）。
图1、局部皮肤呈暗红色、破溃、渗液
图2、局部皮肤呈淡粉色，破溃面积缩小，无渗液
图3、皮肤结痂脱落，破溃愈合，无渗液
图4、皮肤恢复正常、无破溃，导管无脱出
1.2 方法
1.2.1 常规护理
皮肤出现瘙痒、丘疹时，患者易出现抓挠现象。故嘱患儿避免抓挠及自行揭除敷料。由于患者为儿童，自控能力较弱，因此叮嘱患儿家属每日注意观察患儿穿刺部位情况，提醒患儿不要随意触及穿刺部位及导管，日常生活及进行维护时，在不造成导管脱出的情况下，可以安排患儿进行感兴趣的事情，分散患儿注意力，减轻主观感受。
1.2.2 特殊护理
紫外线治疗仪局部照射治疗：选择紫外线治疗仪体表照射模式，定时30s，距离过敏处皮肤10cm，用治疗巾将患儿手臂正常皮肤覆盖，加以保护。嘱患儿不要直视紫外线治疗仪，隔日1次进行局部照射治疗。
给予0.5%碘伏局部消毒，消毒范围以穿刺点为中心，直径20cm，两侧达臂缘。第1遍，顺时针消毒。第2遍，逆时针消毒，范围小于第1遍。第3遍，顺时针消毒，待干。
用0.9%氯化钠注射液擦拭，待干。消毒范围以穿刺点为中心，直径20cm，两侧达臂缘。第1遍，顺时针消毒。第2遍，逆时针消毒，范围小于第1遍。第3遍，顺时针消毒，待干。
皮肤破溃处覆盖藻酸盐敷料，取1条无菌胶带，应用高举平台法固定导管固定翼。取第1块无菌纱布从正中剪开，将PICC从剪开处通过，取第2块无菌纱布覆盖之上，取第2条无菌胶带蝶形交叉贴于纱布之上，取第3块纱布，将之前覆盖的纱布及导管完全包裹，用胶带将纱布再次固定好后，套上弹性绷带固定。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》中明确指出无菌纱布敷料应至少每2天更换1次【3】。因此，应用同法，每2天为患儿消毒PICC周围皮肤，并更换无菌纱布敷料。
1.3 转归
2016年10月16日，患儿PICC周围皮肤破溃处愈合，渗出消失，皮疹处皮肤结痂脱落。于2016年10月22日起，换药时消毒方法同前，局部皮肤仍用藻酸盐敷料覆盖，无菌胶带固定导管。因患儿PICC周围皮肤已无破溃，且无菌透明敷料固定导管效果明显优于纱布敷料。故改用无菌透明敷料完全覆盖PICC。2016年11月4日患儿PICC周围过敏皮肤恢复正常，导管无脱出，抽吸回血判断导管功能正常。
2 讨论
2.1 原因分析
PICC致过敏性皮炎的相关性因素包括内源性因素及外源性因素。内源性因素主要包括年龄、性别及患者自身的过敏体质等。外源性因素主要有置入导管的材质、无菌透明敷料类型、所选择的皮肤消毒剂、化疗药物的毒副作用以及护理人员的操作维护水平等。
2.1.1 年龄、性别因素
儿童的皮肤较成人细嫩。同时，一般认为女性比男性更易产生皮肤刺激反应【4】。该病例中患者为儿童、女性，皮肤更为细嫩。因此，发生皮肤刺激反应的概率增加。
2.1.2 解剖生理差异
儿童解剖生理特点与成人不同，而其对药物的代谢也与成人有异，因此其产生药物不良反应的发生率及严重程度均超过成人，并且儿童语言表达能力有限，导致更加严重的不良后果。
2.1.3 内环境的改变
患者在接受化疗后皮肤敏感性增加，易出现皮肤过敏。该患儿接受多疗程大剂量化疗，导致胃肠道反应以及失眠、疲劳、精神紧张、情绪变化等精神改变、均可导致内环境改变，诱发或加重皮炎病情【5】。
2.1.4 材料因素
无菌透明敷料固定良好，但在有渗出时，无吸收功能，在出现皮肤过敏时如继续使用，会导致过敏处皮肤症状加重。藻酸盐敷料，有吸收渗血、渗液、促进组织愈合的功能。该患儿在初期局部有破溃及渗出，因此选用藻酸盐敷料及无菌纱布覆盖，促进局部皮肤组织的修复，保持良好的透气性。在皮肤过敏症状好转后改用无菌透明敷料覆盖，可以起到良好固定导管的目的。
2.1.5 药物毒副作用
甲氨蝶呤输注后，通过机体代谢，可诱发过敏。主要是体内免疫复合物形成，激活补体所致【6】。
2.2 及时干预
在为患儿进行护理时，应用紫外线局部照射治疗是因为紫外线治疗仪产生的紫外线具有消炎消肿镇痛、杀菌、促进组织再生、增强人体免疫力、提高机体抵抗能力。患儿PICC周围皮肤有破溃及渗液，同时主诉疼痛。为促进皮肤组织再生，杀菌、镇痛。在皮肤消毒剂的选择上，选择碘伏消毒，是因其在外科换药中可以达到促进伤口愈合、预防感染的目的，而且是一种操作简便、省时省力安全实用的消毒剂，不仅在临床操作中可以提高护士的工作效率，保证消毒效果，还可以减轻患者疼痛，减少患者换药时的畏惧紧张心理，增强疾病治愈的自信心，提高满意度【7】。但也有相关报道指出：碘伏被机体吸收后与特异性蛋白质相结合激发机体产生速发性过敏反应，引起皮肤深部的血管扩张，并使渗透性增高血浆渗出在周围组织，形成局限性水肿，口腔咽喉部出现此种改变，致患者出现胸闷气促血管扩张，血浆渗出而致过敏性休克发生【8】。虽然，碘伏所致过敏的病例报道较少，但并不排除患者应用碘伏消毒后，出现或加重过敏症状。该病例中患儿PICC周围皮肤已出现过敏反应，为避免碘伏消毒皮肤可能加重过敏反应的发生，故应用0.9%氯化钠注射液擦拭脱碘。患者出现PICC周围皮肤过敏症状，应及时给予干预，正确的对症处理是治疗的关键。该患儿在留置PICC8个月后出现局部皮肤过敏反应，主要由于患儿皮肤娇嫩，输注大剂量甲氨蝶呤引起内环境改变所致。且患儿在出现过敏反应初期未及时到医院就诊，以致过敏症状较重。因此，在PICC后要加强对患者及家属的宣教，出现不适时及时到医院就诊。
2.3 导管固定
患者在过敏初期，皮肤破溃、表面有渗液，此时应用藻酸盐敷料覆盖，可吸收渗血、渗液，促进创面的愈合。无菌纱布固定，虽能保持良好的透气性，但在固定导管方面较无菌透明敷料效果差，易造成导管脱出。因此，在用无菌纱布妥善固定后，可在纱布外应用弹性绷带固定。症状好转后，及时改用无菌透明敷料进行导管固定。
2.4 加强患儿及家属的心理护理
患者出现皮肤过敏，由于局部症状及自身感受，使患者易出现烦躁情绪。同时，由于治疗、护理时间较长，往往增加患者的心理负担。尤其是患者为幼儿时，由于不适易引起哭闹，还会增加家长的心理负担。同时，也影响患者的生活质量。
由于导管维护时间缩短，使得患者及家属频繁来往于医院进行维护，无形中增加了患者经济负担，也使患儿及家属身心疲惫。因此，护理人员向患儿及家属讲解过敏发生的相关因素，所采取的护理措施、方法，并可向家属及患儿介绍相关成功案例，做好耐心、细致的沟通及良好的心理护理，以稳定患儿及家属的情绪，增加她们的信心，从而提高患者的依从性，并更能增加对护理人员的信任感。
参考文献
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中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 静脉治疗护理技术操作规范. 北京:中国标准出版社. 2014:5.
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