腔镜技巧 | 10种方法让术野暴露更充分
导读
腹腔镜手术暴露的基本原理就是采用一定的方法创造一个可以让腹腔镜和手术器械更加顺利进地入和更加清晰地显露术野的空间。如采用变换体位、张力牵引方法充分暴露术野，进而通过手术技术显露目标组织和结构。
术前准备
有利于提供相对足够的腔镜手术操作空间
过度肥胖、腹腔严重粘连、肠管胀气、脾巨大、腹腔内占位性病变过大影响操作空间等均不能在腹腔镜下充分暴露。这些病例有的不适合腹腔镜手术，有的需做充分术前准备以保证术中良好暴露。
清洁灌肠、术前胃管尿管、不注射阿托品（如麻醉允许）等，以保证术中胃肠道和膀胱空虚，便于创造一个更大的操作空间，便于牵拉胃肠道以达到理想的暴露。
麻醉选择
有利于维持腔镜手术操作空间
麻醉效果要达到充分的肌肉松弛，减少对气腹的对抗，有利于维持一个相对足够的操作空间。
术野暴露
充分暴露术野，指示精准解剖
腹腔镜手术布孔以有利于暴露、有利于操作、互不影响为原则。为此，腹腔镜手术戳孔在病灶与左右操作孔之间遵循以病灶为顶点的等腰三角形原则，或者以病灶为中心呈扇形建立观察孔和操作孔的原则，左右操作杆夹角应大于60度有利于操作，且不影响腹腔镜暴露。有时常规戳孔不易暴露术野，可以增加操作孔以直达通常戳孔难于暴露的部位。例如：在进行右肝后叶或S8段切除时，增加一个右侧肋间戳孔，可以直达右肝后叶和S8段，此操作优于传统的尾侧入路。
腹腔镜犹如黑暗里的指路明灯和手术医生的眼睛，医生必须在腹腔镜的监视下才能手术。扶镜手要跟上主刀医生思路，掌握好扶镜技巧，使术野暴露达到最佳状态。国内学者将扶镜技巧总结为“泡、擦、平、中、进、退、旋、跟”八字要诀。
“泡”指60-70°C温水浸泡镜头，可使镜头适应腹腔内相对较高的温度而显示清晰；
“擦”指擦拭干净镜头，消除镜头上的水珠以保证物镜显示清晰；
“平”指腹腔镜底座平，以使视野符合开腹习惯，一般以肝下缘和胰腺为水平位参照；
“中”指操作目标位于视野中央，始终将操作术野置于显示器中央以保证显露；
“进”指前进，使目标区域显示更清晰但视野缩小；
“退”指后退，使视野显示大但目标区域清晰度下降，一般用于了解术野与周围结构的关系；
“旋”指旋转，30度镜旋转可以从不同侧面观察目标组织结构；
“跟”指跟进主刀医生的思维。
进、退、旋、跟实质上是要求根据手术需要实时调节腹腔镜视角和视野，以保证清晰暴露术野。
利用脏器重力，结合体位调整是腔镜手术的特征性的暴露方法，可以使无关脏器离开手术区域，同时提供脏器附着点在暴露中的自然牵拉作用。
第一，使无关脏器离开手术区域，可以显著增加目标器官的暴露效果。例如：腹腔镜胆囊切除术中采取头高足低右侧抬高的体位，使胃肠道及大网膜移向左下腹，有利于暴露肝下胆囊；腹腔镜脾切除时采取头高足低左侧抬高的体位或直接采取右侧卧位，使胃肠道及大网膜移向右下腹或右侧腹腔，有利于暴露脾脏及脾门。
第二，提供脏器附着点在暴露中的牵拉作用。在重力作用下，目标脏器下坠提供附着点一定的张力，再辅助以适度的牵拉就可为解剖提供合适的暴露。例如：腹腔镜肝切除过程中，取头高足低斜坡卧位，可以使肝脏自然下垂，肝周韧带张力增加，有利于超声刀离断这些韧带，游离肝脏；通过体位改良行腹腔镜下尾侧入路右肝后叶切除；采用半俯卧位，通过半俯卧位，S6向下，向左自动牵开，可以很好的暴露S7。
腔镜手术暴露的基本方法，要点是利用牵拉与反牵拉增加目标组织张力。牵拉暴露的基本原则是组织三角原则，即针对目标组织实施三个方向的牵拉使待解剖组织形成一定张力。通常是主刀、助手和脏器固有附着处分别对组织实施三个方向的牵拉，形成“组织三角”，使目标组织形成一定的张力，有利于手术解剖。例如：在腹腔镜胆囊切除术中，利用固有附着点胆囊床自动向上牵拉，助手向右上10点方向牵拉胆囊底，主刀夹住胆囊颈向左上牵拉可以充分暴露胆囊后三角，向右下牵拉可以暴露胆囊前三角，有利于手术顺利进行。
胆囊床、结肠侧腹膜、肝胃韧带、胃结肠韧带、肠系膜附着处等都是固有附着点，腹腔镜手术中要尽可能结合体位调整，利用脏器固有附着点协助暴露。例如：肝切除分离肝肾韧带时，助手用吸引管器杆将肝脏向上托起，主刀向下牵拉横结肠即可充分暴露肝肾间隙；腔镜胰体尾切除时，助手将胃结肠韧带向右下牵拉，主刀将胃向前牵拉有利于切开胃结肠韧带打开小网膜囊而暴露胰体尾部；腹腔镜脾切除时，助手用钝性杆状器械如肠钳或吸引器将脾脏向上托起，主刀将结肠脾曲向右下牵拉即可暴露、切断脾结肠韧带。
应用吊带、胶带、粗缝线或纱布等，将无关组织在体内或体外悬吊起来以暴露目标器官、组织、结构。例如：体外悬吊肝圆韧带和胆囊有助于暴露胆囊三角；腹腔镜右半肝切除过程中，为了暴露、游离右肝后区，用纱布包绕右肝，让助手向左侧牵拉或悬吊；行腹腔镜胰体尾切除时，可以用吊带将胃体向右上方悬吊以协助暴露胰体尾部；左肝外叶切除时，有时可以不切断肝圆韧带和肝镰状韧带，这时可以用缝线将肝圆韧带向前上方悬吊以协助暴露S2、S3段肝蒂，悬吊肝左外叶有利于胃食道结合部的暴露。
将器官翻卷，使牵拉点接近解剖位置。例如：腹腔镜左肝外叶切除时，离断左冠状韧带和左三角韧带后，将左肝外叶向右上方翻卷，可以协助解剖Arantius韧带，协助暴露左肝静脉或左中肝静脉共干；在腹腔镜胰体位切除术中，为了暴露胰腺，应尽可能分离胃大弯，使胃体向右上翻卷。
用腔镜下拉钩（又称拉钩法）或其它器械遮挡和保护无关脏器以协助暴露。例如：用三叶拉钩、扇形拉钩等机械牵拉或遮挡肝脏，可以充分暴露肝下结构，在胃食道结合部手术术野暴露中发挥重要作用；直肠手术中用器械遮挡小肠等。
在肝、脾等实质脏器切除过程中，常用吸引器、肠钳等无创器械将肝脾向上托起以暴露肝脾下方的结构。类似的方法还有利用生物胶水的黏贴法，但肝胆外科不常用。
对于右肝后叶的暴露，可以应用旋转暴露法。暴露并游离肝镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带及后腹膜，使肝脏获得向左旋转的自由度，有助于精细解剖右肾上腺及肝短静脉，游离右肝直至右肝静脉韧带和下腔静脉右侧壁，有利于右肝后叶的切除。腹腔镜胰十二指肠切除术中Kocher切口将胰十二指肠结合部向左旋转有利于暴露胰腺后方钩突及肠系膜上血管。
置入人工衬垫托起脏器，帮助显露的方法。例如：用装满生理盐水的自制水囊或无菌手套垫在游离的右肝后方，有利于右肝的暴露和离断肝实质。
结 语
腹腔镜术中暴露的方法很多，要根据具体手术方式、手术时间、手术进程到达的部位、患者因素和手术者的经验具体灵活地应用，没有千篇一律的暴露方法和技巧。腹腔镜手术医生，应有在临床实践中不断发展和完善暴露技术的理念，灵活应用暴露技巧，有助于准确解剖、分离目标器官、组织和结构，顺利完成手术。
来源：医梯研习平台作者 | 中山大学附属第一医院东院 张继红 责任编辑 | Zelin
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