周末分享:先君温病笔记(28)张锡纯、李士才、邵新甫论痢合集

【原文】痢疾外因四时六气之感,内因饮食生冷之滞,湿热内郁,外邪相合而成,发病以夏秋之交为甚,余时间亦有之,其理引张锡纯等之论以明之。

张锡纯

木虽旺于春,其发荣滋长实在于夏,故六月建未,未者,木重荣也,言木至此其旺已极。

人身肝脏属木,六月亦极旺,肝木旺极而侮脾土,故《内经》谓:“长夏善病寒中、飧泻”而痢症尚少,因肺金犹未当令,其收涩之力甚微也。其时偶有患痢者,多系湿热酿成,但利湿清热则痢自己。六一散为治暑湿痢疾之定方,迨已交秋令,金气渐申,木气渐敛,人身脏腑原可安于时令之常,未必发生痢疾,惟其人之脏腑先有蕴热,内外合邪,则肝木乘之而恣肆,肺金施其肃降收涩之权,则金木相犯,又因寒火交争而激动,故痢之初起以开肺清肝为正治之法。

痢疾虽以秋令发者为多,余三时亦不全无,故有风、热、湿、暑、燥、寒,在诸气为痢之中,相兼相挟之邪气纠葛,邪气重者而成五色痢或噤口痢,又有传染性之疫痢,此外更有患痢之时治之非法,或堵塞太早邪气未尽而日后之休息痢。

此证治法大抵与六气同,但当清里导滞行血调气,其证属热者多,属寒者少,虽有初起于寒,亦同热化。但亦有久痢或过服寒凉而渐为虚寒证者,此证多由长夏湿胜之时过食生冷,湿滞气郁,外合时邪,寒火束博,则气机阻塞而成里急后重。

审证:望其面色之明晦以知痢之轻重、或红或白,以明寒热虚实;苔之白黄厚薄,清浊滑燥。白薄为邪尚在表,当温散;白厚当温表行滞;白薄而干为气液虚涸,邪尚在表,与时病舌苔辨别相同,治法不异。

闻其声音宏壮或低微,气息之高低,言语之清妄;问其前时素禀之强弱,是否发热恶寒,有汗无汗,口渴喜饮不饮,喜热恶热,腹痛喜按拒按或痛在痢前或痛在痢后,小便之赤涩或清利,食量之多少。

切脉以浮沉迟数三部九候之有力无力,其他有兼内伤,有兼宿病,治法亦当顾及,不可顾此而失彼也。

李士才

痢疾多起于夏秋湿蒸热郁,本乎天也;因热就凉,恣食生冷,由于人也。气壮而伤于者,郁热居多;气弱而伤于人也,阴寒为甚。湿土寄旺四时,或从于火,则阳土有余而湿热为病,《内经》谓:“敦阜”是也;或从于水则阴土不足而寒湿为病,《内经》谓:“卑监”是也。至以赤为热,白为寒,究非确论,必见证详察,而寒热虚实自不混淆,须知寒者多虚,热者多实。胀满拒按者,实也;烦渴饮引,喜冷恶热者,实也;脉数滑者,实也;脉弦而实者,实也;声宏壮者,实也。相似之际,详加审察。如以口渴为热,不知痢多则伤液,液伤安得不渴?更当以喜热喜冷辨之。以腹痛为实热是矣,不知痢疾岀于脏,脾气必伤,脓血剥腹,安得不痛?更当以痛之缓急、按之喜拒、脏之阴阳、胀与不胀,脉之有力无力分虚实也。以小便之黄赤短少为实热是矣,不知水从痢去,溺必不长,当以溺之热与不热,液之涸与不涸,色之泽与不泽分虚实矣。以里急后重为实热是矣,不知气陷则仓廪不藏,阴亡则门户不闭,更当以痢之新久,质之强弱,脉之盛衰分虚实也。

至于治法,当辨何邪所伤,何脏受病,初起者与诸时病治法同。因于风者疏风;因于热者透热;因于湿者渗湿,暑者清暑;因燥润燥;因寒治寒,外透肌表,内涤积滞,因气调气,因血行血,新邪证实者,通因通用;久病证虚者,塞因塞用,此常法也,独唯世之痢者,十有九虚。医之治痢,百无一补,气本下陷而再行其气,后重不益甚乎!中本虚衰而复攻其积,元气不益竭乎!湿热伤血者,自宜调血,若行推荡,血不转伤乎!津涸作渴者,当宜止泻,若行淡渗,津不更伤乎!庸工谓痛无补法,且待痛止而后补,不知愈虚愈痛,此皆本末未明,不知所重者正气也。请以补者言之:脉来微弱者可补;形色怯弱者可补;病后而痢者可补;因攻而剧者可补。然犹至要者,脾肾也,先泻而后痢者,脾传肾也;先痢而后泻者,肾传脾。脾传肾为贼邪,肾传脾为出邪,肾为胃之关,开窍二阴,未有久痢而肾不损者,故治痢不知补肾,非其治也。

凡四君、归脾、十全、补中皆补脾虚,各随所宜而用之。若病在火衰,土无母生,非桂、附大补命门以振肾阳而生脾土,则饮食何由而进,门户何由而固,真无何由而复,若畏其热而不用,仅以参、术补之,多致不起。

邵新甫《临证指南》:

表邪愤郁内合积湿而滞下者,喻氏论“人参败毒散”;里之积滞而寒热交粘者,洁古立“芍药汤”;在气分辛苦以调气,与辛甘益气等法;在血分有酸苦和血及鹹柔养血诸法。若表证急,从手三阳,有桂枝、葛根、芩、连、小柴胡等;里证实有小承气、温脾等汤。治腑以三焦见证为急;治脏以足三阴为要领,辨得虚实之情形,酌以或通或涩之法,但是证不治之条甚多,最难愈者莫如休息痢,攻补之法非一,予亦不赘。最危险者莫如噤口痢,却有两端,若因暑湿之邪格拒三焦者,气机皆逆传而闭,上下之热,浑如两截,若治不得其要则邪无岀路,正立消亡,此丹溪立法最高,后世多宗其旨。先生又借半夏泻心汤减去守中之品,取补以运之,辛以开之,苦以降之与病情犹为允协,所以先生之见长,是集之奥妙每多在此。又因脾肾之阳素虚,阴邪从中而下者,先伤太阴,继伤少阴,关闸大开,痛泻无度,戊癸乏之机,命阳无承变之力,此不饥不食,为呕为胀,理宜然矣,与多邪多积之候相比,绝然不同,参之仲景“理中汤”、“肾气丸”及景岳“理阴煎”、“胃关煎”等法可也。

吾乡姚顾真先生化出捷径良法,以大剂苁蓉配入参、归、姜、附、制白芍之类治之,靡不应手而愈,想苁蓉之性,温而连下,鹹可利胃之柔以补阳中之阴,较地黄、阿胶犹胜,与肠膏竭尽,络脉结滞而痛者,堪称神品,自此推广,若曰某方某药但治某证,不知活用,反称杜撰,则禁后人灵活之心无从施发矣!

【东海按】此集论最善,各大医家互为补充;不独治痢,灵活看待,无病不然!

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