黄仕沛医案：三月持续不明原因高热“一剂知”
黄仕沛先生是“广州市名中医”，临床擅用经方，以大剂称著。本文是黄先生前段时间经诊的一例医案，过程清晰而精彩，读后很有收获。
黄仕沛医案：三月持续不明原因高热“一剂知”
患者麦某，男，44岁，广东佛山人。2013年5月底开始，曾经反复发热2月，最高39.1℃，2013年7月24日入住佛山市某西医院，查白细胞稍稍升高，但胸片、B超、全身PE-CT、肥达、外斐、骨穿、结核、免疫相关检查均未见异常。当时考虑病毒感染性发热，予对症处理后退热。
2014年4月初，患者因儿子生病，紧张护理后发热，抗病毒治疗后退热。5月初儿子又生病，5月14日体温再次升高，38.5°C左右。5月21日入住佛山市某西医院，当时查白细胞及中性粒轻度升高，血培养：科氏普通球菌解脲亚种，MRSA阳性，B-内酰胺酶阳性。但胸片未见异常，完善相关检查未发现感染灶。予抗感染，效果不佳。6月19日转到佛山市某中医院，7月22日请广州市某西医院专家会诊后转到该院。
上述三间医院住院期间，体温徘徊在38.5°C~40.2°C之间，伴体倦乏力，食欲不振。无恶寒、寒战、咳嗽、头痛、肌肉及关节酸痛等，无胸闷呕吐、无尿急尿痛。完善相关检查，排除免疫因素、结核、内分泌等原因引起的发热。头颅、垂体、胸、腹部CT、MR，排除占位。骨髓、脑脊液检查未见明显异常。但其肌酸激酶反复升高，肝功能反复轻度升高，先后两次因低钾、低钠等电解质紊乱进行性加重，转入ICU监护抢救治疗(佛山市某中医院6月25日~7月8日。广州市某西医院8月2日~8月4日)。
上述医院住院期间曾用大量抗生素(阿奇霉素、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星等)、抗病毒药(达菲、更昔洛韦、利巴韦林等)、激素(地塞米松、甲强龙)等治疗效果欠佳。曾经使用解热镇痛药退热无效。也曾作诊断性治疗以氯霉素排除恙虫病可能，后因病者自觉反应过大而要求停用。曾予护肝、补充人血白蛋白及能量支持和调节离子紊乱等处理。ICU曾用脱水剂纠正脑水肿。患者心率偏快(121~130次/分)考虑心肌损伤，曾用可曲美他嗪、比索洛尔。
中药曾用：白虎汤、麻杏石甘汤、甘露消毒丹、达原饮、补中益气汤等加减。
由于持续发热、诊断未明，经上述治疗发热不退，家属于8月2日邀余往广州市所住医院出诊。
刻诊：患者体温38.8°C，嗜睡，意识蒙胧，时有梦呓、乱语(据家人称此状态与六月底七月初转入ICU时类似)。病房无开空调，时值天气闷热，患者足穿祙子，身盖棉被。无寒战，无汗出，四肢尚温，无头痛、四肢关节、肌肉疼痛。无面赤唇红，双颊见有大片黑斑，但面泛油光。腹软无按痛，平素大便偏溏，小便频，每晩小便七八次，但无刺痛。口不渴，三天前开始听力明显下降。舌色正常，苔厚白润，如积粉。脉浮细数，重按无力。脉搏120次/分，素嗜食鱼生，喜冷饮冻果品。双下肢肌肉消瘦。由于医院不能煎中药，病者又对中医无信心，声言不愿服中药，又得悉准备下午转ICU。故只好暂时告退，未处方药。
一诊：8月4日从ICU转出，发热依然，因发热原因不明，西医仅予补液及维持水电解质平衡等对症治疗。家属征得病区主任同意，请中医参与。遂当晚再次到病房看他，状况基本同上述，并发现其球结膜水肿。遂与值班医生略为交代中医中药的思路，适当用泻下方法，希望配合观察血钾、钠情况。
处方：(柴胡加芒硝汤加味)柴胡45g、黄芩15g、法半夏24g、党参30g、大枣15g、甘草12g、芒硝6g(冲)、桂枝15g、泽泻90g、生姜15g。
8月6日上午家属来电，昨日服药后大便十次，精神转佳，胃口好转，今晨体温37.8℃。嘱其原方去芒硝。
二诊：8月6日晚，面诊：体温37.2°C,舌苔已净，精神好，听觉恢复。双目清晰，球结膜水肿已消失。大便三次。
处方：(柴胡桂枝干姜汤)柴胡45g、黄芩15g、桂枝20g、干姜10g、牡砺30g、花粉20g、甘草15g、党参30g、泽泻90g。三剂。
三诊：8月10日上午面诊，连日来未再高热，体温逐日下降。上午在37.8°C~38.2°C之间。中午开始下降，在37.5°C~37.7°C之间，傍晚在36.8°~37.2°C之间。心率80次/分。舌苔白腻，食欲如常。夜尿两次，除体倦外余无所苦。嘱咐观察晩上体温。血钾3.33mmol/L，血钠132mmol/L。
处方：(柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤)柴胡24g、黄芩15g、桂枝30g、干姜20g、牡砺30g、花粉20g、甘草15g、党参30g、白术25g、熟附子25g。四剂。
四诊：8月13日晩，面诊。未再高热，食量大增，精神大有好转，虽下肢萎软，颈项无力，头向下垂。今日已可在病房走廊试来回歩行约百米。血钾，血钠已正常。今早主任查房，嘱明天可出院。四天来深夜体温在38°C~38.2°C之间，相对白天为高，然无所苦。大便溏，舌白腻苔已净，脉沉细弱。心率80次/分。
处方：(仍以柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤)柴胡35克、黄芩15g、桂枝30g、干姜30g、牡蛎30g、炙甘草30g、熟附子30g、高丽参15g、土炒白术45g。四剂。
8月14日出院。出院诊断为：抗利尿激素不适当分泌综合征。出院记录最后一段写道：“5/8患者开始自行联系外院中医中药治疗，近一周患者体温热峰较前下降，体温波动于36.2~38.3°C之间。请示上级医师可予安排带药出院，回家继续中医中药治疗。”
按：本例不明原因，持续高热三月余，诸药无效，殊属少见。此证既有虚的一面，又有实的见证。所谓虚者，责在阳虚;“病人身大热而反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。”患者虽高热，仍穿袜盖厚被乃阳虚之畏寒。观前医屡用白虎、甘露消毒丹等欲折其热，其热反张，是更伐其阳也。有一医断为“阴盛格阳，阴邪伏于厥阴”。但视其方却是补中益气汤去柴胡加佩兰、青蒿、黄柏、葛根等，实不明其用意。
所谓实又非热实，不过是水邪泛聚于上。球结膜水肿乃仲景阳明三急下之“目中不了了，睛不和”。面垢谵语却无痞满燥坚。故初诊先少用芒硝，配以大剂泽泻，以荡其水气;发热耳聋，舌上白苔，又是少阳之兆，委以小柴胡汤调少阳之枢;脉浮细而数，重按无力。是心阳浮动，以桂枝振奋心阳。一剂而热减神清目朗耳聪，旋即减却芒硝。二诊继以柴胡桂枝干姜汤斡旋少阳兼实脾阳。四诊考虑夜热早凉，是阳浮于外，不入于阴。及至面颊黑斑，夜尿频频，大便溏薄，头倾视深，肉脱乏力。是阳衰水泛，精血耗损。则旷日持久，非一日之功矣。以二加龙骨汤，或附子理中汤进退，加入香港购得之上好油桂芯，引阳归阴。并嘱食疗当归生姜羊肉汤、附子煲狗肉、北芪炖牛展以佐膳。越两月所遗微热(37.5°C左右)始尽消。尤可喜者双颊黑斑亦渐退。告收功。