张立山：谈咳嗽的六经（三阳经、三阴经）辨证——附案例

张立山 小白郎中 2019-05-21

【按语】第一次听立山主任介绍这个专题是在2011年首届国际（中日韩）经方论坛上，张主任在这里就咳嗽一症的六经辨证进行了一次系统梳理，论案结合，思路明晰，对我们学习和临证启发极大！此次讲座经精心整理后发表在2012年11月的《中华中医药杂志》上，今于转载，以飨读者！

咳嗽的六经辨证【三阳病部分】

北京中医药大学东直门医院   张立山

【摘要】咳嗽为临床常见病，按传统分为外感咳嗽与内伤咳嗽，当前临床治疗常用脏腑辨证，而六经辨证治疗咳嗽也有特色。本文论述了六经辨证在论治咳嗽的应用，阐释太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病以及厥阴病六经病咳嗽的临床症状特点、与他经合病规律以及依据六经辨证指导下经方在治疗咳嗽中的应用，并附病案举例。

咳嗽是临床常见病，按传统分为外感咳嗽与内伤咳嗽，目前临床治疗咳嗽以脏腑辨证为多。六经辨证在论治咳嗽一病时也具有鲜明的特色，以下笔者仅就六经辨证治疗咳嗽谈谈自己的浅见。

【太阳病】

太阳病为表阳证，太阳病咳嗽，多伴咽痒，遇风冷加重，可伴见太阳表证，如恶寒发热、头痛、身痛等太阳表实证，而临证咳嗽患者以伴见汗出恶风之太阳表虚证更为多见，治疗时笔者根据张仲景所论“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”，予桂枝加厚朴杏子汤治疗。亦有汗出不著，唯遇风则咳，可选三拗汤或清代程钟龄的止嗽散。也有患者表有湿邪，症见咳嗽，一身尽痛，日晡所发热，舌苔腻，可选择麻杏苡甘汤。

案1】

患者某，男，18岁，2010年10月20日母亲陪同来诊，感冒后咳嗽3月余，服用消炎药及川贝枇杷膏等未好转，就诊症见：咳嗽，气道作痒，流清涕，汗出，恶风，便溏，口干，舌淡红苔薄白，脉细滑。

西医诊断：感染后咳嗽

中医诊断：咳嗽(太阳表虚证)

处方：桂枝加厚朴杏子汤(桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10g，炙甘草6g，厚朴10g，杏仁10g)，7剂水煎服，日一剂。

10月27日复诊，诉服药后流涕止，气道痒已，咳嗽减轻渐至咳嗽停止。前方再进5剂巩固疗效。

【阳明病】

阳明病为里阳证，阳明咳嗽一般咳声高亢，除咳嗽外，常伴有面赤额痛，或口渴喜饮，或大便干燥之阳明见证，治疗选择白虎汤或承气类。若见阳明湿热证，可选择葛根芩连汤。咳嗽单纯阳明见证较少，多与太阳或少阳或太阴合病。太阳阳明合病之咳嗽，临床可见葛根汤证或者麻杏石甘汤证。

案2】

患者某，女，44岁。2008年1月21日就诊，咳嗽一周，胸片检查阴性，咳痰少色微黄，质黏，恶风寒，颈背恶寒明显，骨节疼，无汗，口干喜热饮，咽痒，大便可，小便调，舌胖淡苔薄，脉细弦。

西医诊断：上呼吸道感染

中医诊断：咳嗽(太阳与阳明合病)

处方：葛根汤加味(葛根30g，炙麻黄6g，桂枝9g，白芍9g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，厚朴9g，杏仁10g，生石膏(先煎)20g)，7剂水煎服，日一剂。

4剂后咳减7成，诸症均减，唯口干，咽痒，舌胖淡苔薄白，脉细滑略弦。前方加蝉衣5g，5剂后咳止。　

【少阳病】

依笔者临床所见，咳嗽少阳见证最多，尤其是慢性咳嗽，笔者曾发表论文论述从少阳论治外感久咳。咳嗽日久者，多因患者正气不足，“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，外邪从太阳传入半表半里，缠绵难愈。此类患者咳嗽特点为多呈阵发性呛咳，可伴见咽干、口苦、脉弦、遇冷热均咳、咳引两胁痛、或胸满等，方药选择小柴胡汤或依《伤寒论》方后加减法小柴胡汤去生姜、大枣、人参，加干姜、五味子。少阳与他经合病也最多，如邪气由太阳表位传入少阳，太阳未解，兼见少阳，临床非常多见，笔者常选择柴胡桂枝汤加厚朴杏仁，或者止嗽散合小柴胡汤。若邪气由少阳内传阳明，除少阳口苦，胁胀等见证外，兼有口渴喜饮、大汗出，或者伴见大便干燥，且咳嗽常于申酉时加剧者，可分别选择柴胡白虎汤或大柴胡汤两解少阳阳明。

案3】

患者某，女，32岁，2010年11月15日初诊，咳嗽一月，无痰，口苦，咽痒，咳声高亢，口干渴，大便日一行，舌淡红苔薄黄，脉细弦。

西医诊断：慢性咽炎

中医诊断：咳嗽(少阳病)

处方：小柴胡汤加减(柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，干姜6g，五味子15g，炙甘草6g)，6剂水煎服，日一剂。

6剂后复诊诉服药3剂后病减6成，口干减，舌淡红苔薄黄，脉细滑。效不更方，再服6剂症解。

太阴病

因太阴病属于里虚寒证，寒饮内生，因此太阴咳嗽多伴见咳痰，且痰量多，慢性支气管炎患者多有太阴见证，表现为食后腹胀，大便易溏，手足易冷，口和，治疗可选择理中汤、四君子汤、苓甘五味姜辛夏汤、六君子汤等。太阴病咳嗽临床多兼见太阳证，常因里虚寒，而内有痰饮，复感外邪，形成外邪里饮之证，代表方如小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、半夏厚朴汤等。若饮郁化热，则见口干，痰黏，成为太阴阳明合病，可仿张仲景小青龙加石膏法以内清阳明。亦有伴见咽干口苦等少阳证者，当合用柴胡剂，如柴朴汤、柴平煎。

案4】

患者某，女，48岁。2011年2月9日初诊，咳嗽半月余，痰白黏量多，面色苍白，口干，汗多，便溏，小便不利，苔白腻，脉沉弦。

西医诊断：急性支气管炎

中医诊断：咳嗽(太阴与阳明合病)

处方：苓甘五味姜辛夏汤加味(茯苓12g，炙甘草6g，五味子15g，干姜6g，细辛3g，清半夏15g，桂枝10g，生石膏45g，白芥子6g，苍术10g)，7剂水煎服，日一剂

一周后复诊，咳嗽好转7成，痰少色白黏，大便成形，小便调，仍汗出，口干，眠差，舌脉如前，前方加生龙牡各15g以安神敛汗，7剂后咳止。

少阴病

少阴病为表阴证，多于咳嗽同时伴见遇风冷打喷嚏、流清涕，手足厥冷，大便易溏，脉多沉细，无汗者选择麻黄附子细辛汤，有汗者可选择桂枝加附子汤，笔者常仿张仲景法加入厚朴和杏仁。

案5】

患者某，女，50岁，2009年4月23日就诊，咳嗽一周，始于感冒后，近5年来每年春季停暖气均有发作，平素畏寒喜暖，就诊时见干咳无痰，背恶寒，易汗出，遇风冷咳嗽，大便不尽感，易腹胀，口中和，舌胖淡暗，苔薄黄，脉沉弦。

西医诊断：感染后咳嗽

中医诊断：咳嗽(少阴病)

处方：麻黄附子细辛汤加味(炙麻黄6g，炮附片(先煎)6g，细辛3g，炙甘草10g，干姜6g，五味子6g)5剂，水煎服，日一剂

3剂后咳嗽明显减轻，背冷基本缓解。5剂后咳愈。

厥阴病

厥阴病临床认知最难，出现张仲景厥阴证提纲证所言“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”等表现者临床较少，据其代表方乌梅丸以方测证，厥阴病多寒热错杂，上热下寒，上热多表现为口干口苦，耳鸣、心烦等，下寒多见肢冷、便溏等，若咳嗽患者兼见上热下寒证，寒热错杂，当属厥阴病。除乌梅丸外，柴胡桂枝干姜汤，因其方中除柴胡、黄芩、天花粉等清热外，还有干姜、桂枝等温药，冯世纶认为其适合半表半里阴证，即厥阴病。笔者临床遇咳嗽而见寒热错杂者，确见投柴胡桂姜汤而取效。

案6】

患者某，女，68岁。2009年5月22日就诊，咳嗽半年，痰少色白，咽痒，口干口苦，足冷，便溏，夜尿10余次，舌暗红苔薄腻，脉细弦。

西医诊断：慢性支气管炎

中医诊断：咳嗽(厥阴病)

处方：柴胡桂姜汤合当归芍药散(柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，桂枝10g，干姜6g，生龙牡各15g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，泽泻10g，白芍10g，茯苓12g，苍术10g)，7剂水煎服，日一剂

一周后复诊，咳止，夜尿减至4次，大便时成形时溏，效不更方，再进7剂巩固疗效。