焦树德：治痹证可以如此有章法（全文干货）！
让中医成为一种生活方式。 青竹中医
第241篇，医路漫漫 青竹相伴。
文｜冠剑君
来源｜青竹医社
导读
本文是焦树德先生1982年发表在北京中医杂志上的一篇医论总结，结合其多年的个人临床经验和有效病例，详述诊治痹证的心得体会，更将理、法、方、药条分缕析，笔法精到，论证得法，颇堪拜读！
今在继承前人治痹理论的基础上，参以个人临床经验，结合有效病例，谈一点儿诊治痹证的心得体会，谨供参考。错误之处，请多指教。
辨证论治
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痹证为风寒湿三种邪气杂合而至，趁虚侵人所致。三邪入侵，壅蔽经络，乱于真气，血气不能照常宣行，邪气不能随时祛散，久闭成痹，或痹于皮肉，或痹于筋骨，正邪相搏，而出现关节、肢体、肌肉、筋骨等处疼痛、痠楚、肿胀.麻木、不仁、甚至变形等症状。随着邪气有偏盛，部位有浅深，体质有强弱，阴阳有盛衰以及邪入人体从化各异等不同情况，而形成各种不同的痹证。今把临床最常见者，分述于下:
(一）行痹
关节肢体虽然也有痠、麻、沉、胀、肿、痛等症状，但最突出的特点是疼痛之处游走不定.有时痛在上肢，有时痛在下肢，或在肌肉，或在关节，各处串走。此为三邪之中风邪偏盛所致。《内经》说“风为阳邪，善行而数变。故其疼痛游走、不拘于一处。”
但其疼痛的程度没有“痛痹”者严重，沉重、麻木、肿胀之症不如“著痹”（编者按：现代教材通常为“着痹”）者明显。行痹的脉象一般多见浮象，如浮弦、浮紧、浮滑、浮数等，但也有时可见弦滑、弦紧、弦滑数等象。舌质和舌苔一般均不见明显变异。
行痹的邪气尚不太深，对营卫气血的影响也还较轻，故在行、痛、著三痹之中，相对来说，行痹尚较易治。正如《内经》痹论中所说:“风气胜者.其人易已也。”行痹的病机既以风气胜为主，故治疗也就要以疏风法为主；但因为痹证是风寒湿三气杂至而成，故散寒、祛湿二法仍不能少。
再参考清代医家程钟龄“治风先治血，血行风自灭”的经验，还须佐以活血之品。据此分析、归纳，行痹的治法应为疏风为主，辅以散寒、祛湿，佐以活血通络。
可用自拟的“治痹汤”（桂枝9〜12克，制附片6〜12克，白术9克，羌活9〜10克，独活9〜10克，威灵仙10〜15克，防己9克，千年健15〜20克 ，寻骨风15〜20克，当归9〜10克，甘草5克，随证加减（方义见著痹)。
治行痹时，可稍减轻附片的用量，另外再加防风10克、赤芍9 〜 12克（或丹参15-20克）、红花6〜9克，以加强疏风之力，佐用行血活络之品，以助祛风。必要时还可佐用一些白芍，使与当归相合以做到“疏风勿燥血”。
(二〉痛痹
寒性阴凝，对营卫气血经络的影响较大，比行痹较为难治。痛痹既然是寒胜所致，治疗当然应以散寒为主。但由于痹证为风寒湿三气杂至所致，故疏风、祛湿二法仍不可缺。还要注意到身有寒邪凝闭，非用大辛大热之品，补壮人体真阳（肾阳），使阳气熙煦，凝寒才得释散，所以还要佐以温补肾阳之品。据此分析、归纳，痛痹的治法是：散寒为主，辅以疏风、祛湿，佐以温壮肾阳。
仍以自拟的“治痹汤”加减。可减去防己，加重附片。附片可由10克渐加至15克或再多些（附片重用时，须先煎15至20分钟；或加蜜60 〜 100毫升加水另煎至水气尽，取此蜜兑入汤药内服用）。或改附片为川乌9〜12克(先煎或加蜜煎）。并可再加干姜3〜5克、细辛3克，以助附子散寒搜风之力。还要佐加淫羊藿9〜10克、肉桂3克（或补骨脂9克）温壮肾阳。
更注意加些赤白芍（各10克）、熟地(或生地各10克）之类，补肾养血以防桂附之燥；佐用一些黄柏（6〜12克）苦以坚肾，并防温热药化火，而做到“温散不助火”。
(三）著痹
正如《内经》痹论所说:“其湿气胜者为著痹。”《金匮要略》也说:“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”湿性濡渍，故有的表现出局部或全身出汗多，患处经常濡湿。如《内经》痹论篇说：“其多汗而濡者，此其逢湿甚也。阳气少阴气盛，两气相感.故汗出而濡也。”
湿性粘腻，故著痹往往缠绵较久不易速愈。舌上多津、水滑，或舌体胖有齿痕。舌上可见白苔或白厚而腻之苔。湿重故脉象可见濡、滑、缓，湿为阴邪，故亦可见沉、迟，疼痛较重者，亦可兼见弦、紧。
湿邪虽然重浊粘腻，不易速已，但掌握了它的特点，则能治愈。著痹既为三气侵人湿邪偏胜所致，治法即应以祛湿（化湿、利湿）为主。但痹为风寒湿三气杂至之疾，故疏风、散寒二法仍不可无。并且风药亦有胜湿之力。
同时还要结合前人“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”的理论，佐以健脾益气之品。据此分析、归纳，著痹的治法为祛湿为主，辅以疏风、散寒，佐以健脾益气。
“治痹汤”中去甘草，加生熟苡米各15〜20克（生苡米利湿效好，炒苡米尚能健脾，可根据情况选用，单用一味时可用至30克）、茯苓15〜20克、苍术5〜10克、生黄芪9〜12克。亦可将千年健易为豨签草30克，以加强祛湿。为了达到“化湿勿劫阴”，所以注意当归不可去掉，还可改白术为生白术。
以上虽然把行、痛、著三痹分开来作了讨论，但要注意痹证是风寒湿三气杂至而成，所以行、痛、著只是说明某邪偏胜而已，抓住某邪偏胜，立法用药就有重点.容易取效。故而在临床辨证时，既要注意区分，又不能截然分开，过于死板。并且还常遇到三痹症状都存在，一时不易分辨何邪偏胜。
在这种情况下，就可以投“治痹汤”。此汤是由甘草附子汤和蠲痹汤加减变化而成，用桂枝配寻骨风、羌活、独活、当归以疏风活络；附片配桂枝、千年健以温阳散寒；白术配威灵仙、防己（并借桂、附、风药之助）以祛湿健脾；甘草和百药，并能缓桂、附、术之温燥，缓防己之苦寒，且能益中焦。
又吸取前人治痹时要求“疏风勿燥血，温散勿助火，化湿不劫阴”的用药经验，故在疏风药中配以当归养血活血；温阳散寒药中，配以防己制桂附之热；祛湿健脾药中又配以甘草、当归以缓其燥。所以本方可以作三痹共治的总方。当然需要“谨守病机”，随证加减，而达到“令其条达，而致和平”的目的。辨证论治，是中医的精华，一时也不能忽略。
还有一点须要注意，即痹证有时会兼见一些热象，如舌苔黄，或大便偏干，口苦，或脉见数象等。这时仍须使用桂附等辛温药品，用量可稍减，不能完全去掉。因为风寒湿三气之中，寒与湿都是阴邪，风性又善变，可从寒湿之气而化为阴寒，故痹证一般多为阴证。
除非已经转化成热痹者外，一般均应以桂、附为治痹要药。如兼见热象较多者，可稍加丹皮、丹参、知母、赤芍之类，以制桂附之燥热即可，不可把辛温之品全部去掉而改用一派寒凉。正如前人在治痹经验中，有“治热勿过用寒”之戒。
（四）热痹
兼有表证者，多见于初起时，可见发热恶寒（发热多于恶寒），头痛，全身痠痛，甚或肢体挛痛，或走注疼痛.口干或渴。脉象浮数。里热证者，则可见高热，只恶热，不恶寒，无明显头痛，关节、肢体热痛，不欲盖衣被，口渴有汗。舌苔黄，脉象洪数。
若湿热郁蒸，蕴于经络不得宣散者，则身热缠绵不易退，或兼有轻微恶寒，骨节烦痛，红肿，嗜卧，面色萎黄不泽，舌苔或白或黄，或灰滞，但多厚腻。脉象滑数。兼有血瘀者，关节、肢体等处可见红斑或红疹、红点、紫癜，舌上可有瘀斑。
热痹既以热盛为主，但又有风寒湿三气杂至合而为痹之情，因而比较复杂。治疗总则是“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，“贵乎宣通”。据此分析、归纳，热痹的治法是祛风、清热、通络、宣痹。
以自拟的“清热散痹汤”随证加减。
处方：桑枝30〜50克，荆芥6〜10克，羌独活各6克，忍冬藤30克，黄柏9 〜12克，防己9克，木瓜10克，丹参15〜20克，透骨草20〜30克，伸筋草30克，炙山甲6 〜 9克。水煎服。
兼表证、有恶寒者，去丹参、黄柏、防己，加桂枝6〜10克、赤白芍各9克、麻黄3〜9克，生石膏20〜40克、生姜6克。有里热证者，去羌独活、荆芥、丹参，加生石膏30 〜 50克、知母10克、桂枝10克。湿热郁蒸者，去透骨草、荆芥、黄柏、丹参，加杏仁9克、滑石9〜12克、山栀10克、生苡米30克、蚕沙10克。
疼痛重者，去黄柏、防己,加片姜黄10克、海桐皮9〜12克、穿山龙10〜12克。关节肿大、活动不利者，可加松节15克、地龙9〜10克。兼有瘀斑者，可加茜草10〜15克、丹皮10克、赤芍10克（或红花6〜10克）。
(五）尪痹
尪痹的特点是病程较长，关节肿大、疼痛，不但膝、肘等大关节肿痛，而常有两手腕、指关节及足部踝、趾的关节出现对称性的肿痛。其疼痛常表现为夜间“痛如虎咬”。尪痹最大的特点是关节、肢体变形。如《医学统旨》所说:“肘膝肿大，臂䯒细小”，“或有两膝肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，䯒腿枯细”。因其关节肢体变形而像“鹤膝”、“鼓槌”。
张仲景也曾指出“身体尪贏”、“脚肿如脱”，兼有脊柱、关节弯曲变形者、身体不能随意屈直，甚至形成《内经》所说之“尻以代踵，脊以代头”之状而成废疾。
舌苔可见薄白或白，兼有标热之象者，亦可见黄苔。脉象多见沉弦、弦滑、弦数、沉弦滑等象。此为寒邪入骨所致，因证属肾虚，故常见尺脉小于寸关，或尺脉沉、细、弱等。
尪痹既属于痹证，故亦是风寒湿三气杂至而成。但尪痹又有肾虚和复感三邪，内舍肝肾的特点。肾主骨、生髓，为“作强之官”，与肝同源，肾虚肝亦虚，肝主筋，肝肾虚则精血不足，髓不能满，筋骨失养，寒湿之邪，内舍于肾，寒邪入骨.痹而不己则可致“筋缩”“挛节”，肢体尪贏，骨质疏松而关节肢体变形。
肾与督脉相联，脊柱属肾督，肾虚，髓不能满，骨失所养，寒邪留舍，久痹不己则可致骨松、节屈、柱弯而脊柱变形。基于这些病机特点，尪痹的治法应以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝荣筋，佐以壮骨利节，活血通络。
以自拟“补肾祛寒治尪汤”随证加减。
处方：川续断12〜15克，补骨脂9〜12克，制附片6〜12克、熟地12〜15克、骨碎补9〜12克，淫羊藿9〜12克，桂枝9〜15克，独活10克，赤白芍各9〜12克，威灵仙12克,炙虎骨（或豹骨、熊骨）6 〜12克（另煎兑入），麻黄3〜6克，防风6〜10克，伸筋草30克，松节15克，知母9〜12克，苍术6〜10克，牛膝9〜12克，炙山甲6〜9克。水煎煮，每日一剂，分两次服。
上肢关节较重者，去牛膝，加片姜黄9克、羌活9克。瘀血明显者，加血竭0.7〜 0.9克（分冲）、皂剌5〜6克、乳没各6克。骨质变形严重者，可改伸筋草为透骨草，加寻骨风10〜20克、自然铜（醋淬先煎）10克。兼有低热、
或自觉肢体、关节发热者，去淫羊藿，加黄柏（黄酒浸泡3小时左右，捞出入煎）10〜12克、地骨皮10克。腰腿痛明显者，可去苍术，加桑寄生15〜30克、并加重川断、补骨脂、牛膝的用量。脊柱僵直、变形者，可加金狗脊15〜20克、鹿角胶9克、白僵蚕6〜 9克、羌活6克。
服汤药数十剂或百余剂，病情约已减轻三分之二时，须将此汤药5剂，共为细末，每次服3 〜 4克，一日2〜3次，温黄酒或温开水送服。可常服半年至一年左右。
验案举例
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陈x x ，女，20岁，学生。
初诊 日期1979年7月14日。住北京xx局宿舍。
全身关节疼痛已两个多月。去年曾患风湿性关节炎，并且并发风湿性心肌炎，当时血沉快（52mm/l小时），心电图不正常。经在我院服中药治疗数月，关节炎及心肌炎症状均消失，血沉及心电图均正常而恢复学习。近两个月来，天多阴雨，全身关节均感疼痛，两膝怕冷，走路膝疼加重，走路吃力，肩部发沉，纳差。舌质略红，舌苔白腻，脉象沉弦细。
辨证：据其全身关节疼痛，遇寒加重，两肩发沉，舌苔白腻，脉象弦。知为风寒湿三气杂至而致之痹证。
治法：祛风、散寒、利湿，佐以和中。
处方：治痹汤加减。
桂枝9克，制附片8克，白术5克，甘草4克，丹参15克，威灵仙12克，羌独活各9克，千年健15克，寻骨风15克，防风10克，黄柏12克，生熟苡米各15克，藿香10克，佩兰10克。
水煎服6剂。
复诊 （8月16日）
上方有效,共服用22剂，关节及膝腿均已不痛。但于8月13日感到咽喉痛。舌苔略黄，脉数。据此脉症，知为化热之象。改投清热活络之法。处方如下：
元参15克，生地15克，桔梗6克，天麦冬各9克，生甘草5克，黄芩9克，板兰根10克，桑枝30克，威灵仙12克，锦灯笼5克，生石膏30克（先煎）
水煎服6剂
末诊（9月18日）
守上方稍事出入，共进20剂。关节一直未痛，咽痛亦全除。舌苔根部微黄，脉象数而略滑。病邪已退，即改投丸剂，缓治除根。丸药方如下：
桂枝50克，桑枝100克，白术25克，千年健120克，制附片80克，寻骨风120克，羌活60克，威灵仙70克，炒黄柏50克，炙甘草20克，桑寄生120克，川断100克，元参80克，生熟地各50克，川芎30克，板兰根60克，焦四仙各40克，远志50克，珍珠母120克，红花50克，生石膏100克。共为细末，蜜丸，每个9克，一日两次，每次1〜2丸，温开水送服。
1981年1月追访：关节一直未痛，身体健康，现已参加机场工作。
XX ，女，21岁，北京西矿务局工人。
初诊 日期1962年5月3日。
20天前，于劳累后，突然两膝关节肿痛，两踝、两脚亦肿痛，不能行走，肿处皮肤略红，扪之发热，内有热痛感，两小腿有散在的几个小红斑块，僵硬有触痛。由其父背来就诊。舌苔略黄，脉象滑数。
辨证：风寒湿三邪杂至，痹于经络、关节，闭而化热而成热痹。
治法：祛风、清热、活络、散痹。
处方：清热散痹汤（自拟方）加减。
桑枝15克，桂枝6克，赤白芍各10克，知母10克，地龙6克，木瓜10克，防己10克，槟榔10克，忍冬藤15克，威灵仙10克，乳没各3克，牛膝10克。
水煎服3剂。
5月8日，其父特来取药，说上方效果非常好。连续服用5剂，现膝足关节疼痛、红肿均显著减轻，已能下床在地上扶棍行走。嘱再服上方3〜6剂。
当年10月追访：上方共服12剂，膝足关节肿消疼止，很快即全愈而上班工作，至今未再复发。
高xx， 女，14岁，辽宁省绥中县xx公社xx五队人，学生。
初诊 日期1976年10月18日。
三年前，先发生脚及踝、膝关节肿痛，继即手腕关节亦肿痛，皮色不变。经县医院诊断为类风湿性关节炎，治疗未效。又到中国人民解放军204医院，进行拍片及验血等检查，确诊为类风湿性关节炎，此时两腿已不能行走。1975年10月到北京xxx医院骨科、外科，诊断仍同前，嘱找中医诊治。现两膝、踝、两腕关节均肿大疼痛，关节变形，不能行走已三年，两手不能端碗、拿筷子，吃饭很困难。行动须人背着。小便多.大便正常。舌苔薄白，脉象弦滑。月经尚未初潮。
辨证：风寒湿三邪深侵筋骨.渐致关节变形，桁腿嬴瘦，而成尪痹。
治法：补肾祛寒，活血通络，壮筋骨、利关节。
处方：补肾祛寒治尪汤加减。
补骨脂9克，骨碎补10克，制附片6.5克，桂枝12克，赤白芍各9克，知母10克，防风6克，苍术6克，牛膝10克，透骨草25克，麻黄3克，红花6克，威灵仙12克，松节15克，炮山甲6克，羌独活各9克，熟地12克，苡米30克，炙虎骨10克（另煎兑入）。
水煎服10〜15剂，效可继服。
二诊（1977年8月18日）
上方服用百剂左右，各关节肿痛明显减轻，已能自己走路，平地可走一华里（编者按：一华里=500米），上楼可上三层。舌脉同前。上方加防己9克，黄柏6克，泽泻9克，寻骨风12克，全蝎6克，细辛3克。
30剂，效可继服。
三诊（1978年10月2日）：上方又服百余剂，诸症更为减轻。已能每日走四华里到公社去上学学习，并能洗碗、做饭等。舌（—），脉象略滑。上方去泽泻、防己、黄柏、全蝎。加桑寄生25克、川断15克、白芥子5克、泽兰10克。30剂，效可继服。服60剂后，用本方5剂，研为细粉，每次服3克，一日二次，温开水送服。
1979年秋来信云，各关节均不痛，肿亦消退。不但能上学学习，并能胜任洗衣、做饭等家务劳动。现在继续服用药粉，巩固疗效。
尪痹是我在学习前人关于肾痹、骨痹、筋痹、历节风、鹤膝风、鼓槌风等的论述，结合个人治疗这类疾病的临床经验而提出的新病名。它是指有关节、肢体变形、不能自由屈伸，失去正常功能，甚或丧失劳动能力的痹证而言。但这尚是一种初步设想，还有待今后进一步观察总结，今天提出仅供参考。以后还拟另作专题报导。
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