影像挑战：青年男性，头痛伴肢体麻木，无力和笨拙（结果公布）
（图1：A：T1WI可见右侧额顶颞叶和左侧额叶低信号病灶；B-C：病变在T2WI/FLAIR上呈高信号；D-E：病变在DWI和ADC上未见弥散受限；请注意，DWI上病变高信号是由于T2穿透效应造成的伪影；F：增强T1可见开环强化）
（图2：A：单体素MRS可见病灶胆碱峰[Cho]轻度升高，而N-乙酰天门冬氨酸峰[NAA]下降；小的乳酸双峰[Lac]轻度升高；B：对侧正常波谱成像，以作比较）
最终诊断
同心圆硬化
Balo同心圆硬化（Balo’s concentric sclerosis，BCS）是一种原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，被认为是多发性硬化（MS）的一种影像学和病理学上独特的罕见变异型。BCS于1906年由Marburg首次描述，1928年，Josef Balo报道了1例尸检脱髓鞘病变的病例，即同心圆性轴周脑炎（encephalitis periaxialis concentrica）。BCS多见于4-56岁的患者。男性发病率高于女性。BCS病变主要见于大脑半球白质。其他不常见部位为小脑，脑干，视交叉和脊髓。
术语“同心圆”源于病变形态与“洋葱”相似，其中，脱髓鞘和髓鞘化组织层呈同心且交替排列。BCS症状包括头痛，肌肉疼痛或痉挛，肢体无力，瘫痪，吞咽困难，构音障碍或认知障碍等。
BCS的临床特征与MS相似。组织病理学上，BCS与MS的区别在于病变模式和病变大小。典型的MS相关的脱髓鞘病灶较小（大多数＜10mm），通常外观为卵圆形，而BCS病灶通常要大得多。根据文献病例报告，BCS多表现为单个病灶。本例患者双侧都有许多大病灶。
某些患者CT检查可能正常，一些可见低密度病灶。最近的研究表明，同时有BCS和MS病变的案例增多。有一种理论认为其可能代表同一种疾病的连续过程。
MRI是诊断BCS的最有效方法，其特征是同心圆状排列，代表脱髓鞘和髓鞘保留区域交替。脱髓鞘急性反应在T2WI上为高信号同心圆，而在T1WI上为低信号，而髓鞘保留区域在两个序列上均表现为等信号环。多项研究表明，增强T1上病灶周围强化提示血脑屏障破坏，与活动性脱髓鞘有关。MRI上大的MS病变被认为是瘤样病变或假瘤，T2WI/FLAIR上呈高信号。与MS相似，BCS中的急性病变可能在DWI和ADC图像上呈弥散受限。此外，MRS也有助于BCS的诊断。
Hardy TA建议，当发现非典型瘤样脱髓鞘病变时，应进行AQP4-IgG和MOG-IgG的检测，如果临床和放射学密切随访，可以避免进行脑活检。本例患者因实验室条件有限，未行AQP4-IgG和MOG-IgG。幸运的是，MRI上发现的BCS病变是典型的，因此避免了脑活检。
由于患者人数少，目前尚无有效的BCS治疗试验。通常在急性期给予大剂量静脉注射类固醇激素，然后改口服逐渐减量。一些学者推荐静脉注射甲泼尼龙500-2000mg/d，连用3-10d。大多数患者在静脉注射类固醇激素后恢复良好。
对一些对类固醇激素反应不良或无反应的患者，可以考虑采用其他治疗方法，例如血浆置换，静脉注射免疫球蛋白，环磷酰胺和免疫抑制剂。已经进行了血浆置换的研究，但仅适用于病情恶化或病情好转不完全的患者。但是，最近的一项回顾性研究表明，其对BCS并不真正有效。血浆置换，利妥昔单抗和环磷酰胺已被用于造成身体残疾的扩大病变，但这些药物的疗效相当缓慢。
对于某些患者，可能需要长期的免疫治疗预防复发。Baló样病变复发的预测因素是局限于脑脊液中的IgG寡克隆带。如果血清AQP4-IgG或MOG-IgG呈阳性，则应考虑用泼尼松龙和其他药物（如利妥昔单抗或吗替麦考酚酯）进行慢性免疫抑制。使用B淋巴细胞耗竭剂（如利妥昔单抗或奥瑞珠单抗[ocrelizumab]）的治疗被证明对MS和其他非典型脱髓鞘疾病（如BCS）有效。那他珠单抗和醋酸格拉替雷在病例报告中同样有效。
尽管早期文献提示BCS病变可能危及生命，但近期病例和本例均可见明显的完全恢复，这可能是早期诊断和对类固醇激素反应良好的结果。罕见情况下，有明显占位效应和潜在脑疝时，可能需要行偏侧颅骨切除术减压。
[参考文献]
Hoang VT, Trinh CT, Van HAT, Nguyen TTT, Chansomphou V, Pham NTT, Vo MTT, Nguyen HQ, Hoang DT. Balo's Concentric Sclerosis Mimicking Tumor on Magnetic Resonance Imaging in a Young Patient. Clin Med Insights Case Rep. 2021 Jan 19;14:1179547621989673.