乙肝治愈研究的新希望

印第安纳大学的生物化学家发现的新化合物，在用于影响乙型肝炎病毒共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）的生命周期中具有一定的应用潜力，从而为乙肝治愈的研究带来新希望。 1 cccDNA与乙肝

乙型肝炎病毒（HBV）的基因组（rcDNA）进入到细胞核后，rcDNA在病毒蛋白和宿主细胞因子的帮助下修复成共价闭合的松弛环状双链DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）。前基因组RNA（pgRNA）出核后，在胞质中形成ε pgRNA，并与病毒的聚合酶P蛋白共价结合，诱发核衣壳化。与多数其他的病毒DNA的机制不同，HBV cccDNA通过pgRNA的反转录进行复制，而cccDNA主要以微小染色体的形式存在于肝细胞内，且其半衰期很长（33～100天），细胞核内的最长寿命可达14年。只要肝细胞中还存在，cccDNA乙肝病毒的复制就不会停止，并与病毒蛋白装配成新的完整HBV，以芽生的方式再感染健康的肝细胞，而这是导致乙肝复发的根本原因。因此，尽管每个肝细胞内只有约5～50个cccDNA拷贝，但是只要这些cccDNA池稳定，就可以使得病毒的持续感染延续，因而清除肝细胞内的cccDNA是乙肝彻底治愈所必需的。
目前，乙肝治疗用药（包括核苷类似物）的机制主要是通过抑制DNA多聚酶，降低外周血的DNA载量。然而，这些药物大多只能在肝细胞的细胞浆中发挥作用，对于细胞核内的cccDNA作用有限。也就是说，外周血中HBV DNA数量的明显减少并不代表肝细胞内的HBV DNA数量的同步降低，往往“治标不治本”。就目前而言，只有γ干扰素（干扰素分α、β、γ型，其中α-干扰素仍是目前DNA聚合酶抑制剂拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦外的最主要的慢性乙型肝炎疗法，但是由于长期反应效果差和较强的副作用而被禁止）能够进入肝细胞核内，抑制cccDNA的复制，并缩短cccDNA的半衰期。但是，目前γ干扰素在临床应用中对于cccDNA的抑制效果尚不明确，而清除肝细胞核里面的cccDNA尚未有药物能够实现，这构成了乙肝治愈研究的瓶颈。
因而，现有药物不能有效清除病毒cccDNA，而且一些药物在停用后存在HBV DNA和转氨酶水平的反弹，如果长期用药又有可能导致病毒变异和耐药性的产生，以致至今最多只有3%～5%的乙肝可以治愈。

2 核心蛋白变构调节剂（CpAMs）的研究
在印第安纳大学的研究中，生物物理学的研究者发现了一些小分子核心蛋白变构调节剂（CpAMs），可以选择性且有效地降低病毒载量和病毒抗原。核心蛋白（病毒复制所需装配的病毒核心颗粒，Cp）是涉及多个步骤、HBV生命周期中高度保守的病毒蛋白，CpAMs可改变HBV核心蛋白。
在此之前，研究得较多的化合物是异芳基—二氢嘧啶（heteroaryldihydropyrimidines HAPs），通过误导正常核衣壳（HBV病毒吸附至细胞后，脱去包膜进入到肝细胞内，并脱衣壳）的形成，来抑制病毒复制，从而使得核心蛋白水平下降。相对于核苷类似物的治疗方案，利用HAP来抑制病毒衣壳蛋白的形成具有更好的稳定性。
在目前的研究中，德国拜耳公司研究中心的两种化合物Bay 38-7690和Bay 39-5493研究得较多，其中氚标记Bay 39-5493与HBV核心颗粒的结合后，对人乙肝病毒具有特异性、对应选择性和可逆性。Bay 38-7690能够阻止核心颗粒的产生，但不影响核心蛋白水平。

3 乙肝的基因治疗
为了针对性地抑制，也有不少研究者将目标投向了基因治疗和治疗性疫苗的研究中。
其中，在基因治疗方面，RNAi研究得较多，不少研究者致力于将该机制变成治疗手段，也有不少实验室研究成功的报道。但是，这些研究多基于体外的实验展开，具体应用至临床时，投递到体内靶细胞效率不高的问题几乎是共性的问题：合成的SiRNA在肝细胞内的存留时间短，而用质粒表达的RNAi在体内投递的效率很低（仅能到达少部分肝细胞，这对于清除几乎所有的肝细胞内的HBV而言未达到预期），而AAV等载体可被宿主体内抗体中和失效，或诱发可致命的宿主免疫反应，存在引发肿瘤等风险。

4 激活机体的免疫应答
目前，人类尚无有效且广泛使用的方法，能够打破免疫耐受，激活机体正常的对HBV的免疫应答，从而在保护肝细胞的同时清除病毒使患者痊愈。
至今，国内外已经开展了较多治疗性疫苗研究，包括蛋白疫苗、核酸疫苗、T细胞表位肽疫苗等，但大多处于临床前研究或Ⅰ期、Ⅱ期临床研究阶段。而且，从已获得的效果来看，尽管一些研究过的治疗性疫苗能够诱导机体的免疫反应，但是其在血清学改变和病毒抑制的效果上仍然不稳定，因此尽管重庆啤酒、白云山、华丽家族和深圳康泰等的研发都在进行，但至今尚无有效的治疗性疫苗上市。实现清除cccDNA、打破免疫耐受的道路仍然任重道远。