陈刚大夫讲糖：“从胰岛素泵到多次注射的转换”，您想到这些了吗？

这篇文章已经不是真正的“科普”文章了，虽然是在上一篇文章之后。上篇文章是“应该使用胰岛素时，您会选择胰岛素泵吗？”，希望各位病友认识胰岛素泵的优势，该需要的时候，我更愿意您选择泵。而这篇文章，更多的是想给年轻临床医生一些思路，短期用泵后，更换成多次注射，需要考虑的内容。其内容是庞杂的，我也只是点几个思路、提些个人想法而已。

（17年之前陈刚大夫讲糖之纸质照片选）

除胰岛素泵的短期应用以外，更多的病人是医院内泵强化后要改为胰岛素多次注射。

那么《指南》是如何指导我们的呢？

需增加10-20%的胰岛素剂量；

3次餐前短效胰岛素(R)加1次睡前中效胰岛素(N)皮下注射方案：

早餐前R剂量=泵早餐前大剂量+早餐前至午餐前的基础率总和；

中餐前R剂量=泵中餐前大剂量+中餐前至晚餐前的基础率总和；

晚餐前R剂量=泵晚餐前大剂量+晚餐前至睡前的基础率总和；

睡前N的剂量=睡前至次日早餐前基础率总和。

3次餐前速效胰岛素类似物+1次睡前长效胰岛素类似物皮下注射方案

早餐前速效胰岛素剂量=泵早餐前大剂量；

中餐前速效胰岛素剂量=泵中餐前大剂量；

晚餐前速效胰岛素剂量=泵晚餐前大剂量；

睡前长效胰岛素剂量=全天基础率总量。

我在2014年全国CIDE演讲大赛成都半决赛时的演讲题目是“量体裁衣，精心定制”，我以高分胜出的关键在于演讲的总结发言打动了众多听众和评委老师：

不学习指南，肯定不是一名合格的医生；学习指南但拘泥于指南，肯定不是一名优秀的医生；只有走近病房、接近患者，为病友量体裁衣、精心定制，才能成为医之王者。

（休息一会儿：我们组织活动时，患者踊跃参与的照片）

当您读完这个换算的建议，您不要认为就“万事大吉”了。

请看---------

在这个换算上，指南并没有告诉我们换算前的泵用胰岛素是短效还是速效。那又什么区别？有！短效胰岛素要提前2-3小时，而速效胰岛素则是1小时，您计算那个基础率总和的时候，起点和结束点就有不同，这是这两种胰岛素峰值时间早晚所决定的。另外还有一点您也要记住，因为这两种胰岛素的作用覆盖时间长短的不同，泵用短效和泵用速效胰岛素类似物时，在这些餐时胰岛素作用的时间段内，其所用基础率的设定也可能是不一样的。

那么：

泵用速效而换成四针时用短效怎么办？

泵用速效，换算成四针是三餐前用短效，睡前用长效胰岛素类似物而不是中效，怎么办？

换算成预混胰岛素或预混胰岛素类似物，怎么办？

指南上告诉我们，换算时要加10-20%的剂量。一个患者一天用量50单位，加20%就是60单位了，基础率从25单位要加到30单位。我不反对指南，但我从来就没有这样还换算过，而是只给80-90%的基础率。

为什么呢？

泵治疗，由于严重低血糖风险很低，所以，血糖控制制定的目标一般比4针要严格一些。糖化血红蛋白控制在6%时，泵、4针及两针预混胰岛素治疗方案的低血糖发生率肯定不一样，把控制糖化血红蛋白是6%的泵用剂量同等换算成4针或两针预混，低血糖风险可能都是增加的。---如根您认可这种观点，您还敢加量吗？

泵的基础率有一段法、两段法、三段--六段法，还有24段法，绝大部分使用3--6段法即可良好控制，对胰岛功能极差的，可能才会采用更多段的设定。黎明现象、黄昏现象、OASHS病人的难控制空腹高血糖、儿童生长发育时的生长激素的应对、使用强的松等药物引起的难控高血糖，等等都需要不同的基础率来应对，这正是泵的优势之一。作为仅次于泵治疗的4针在模拟生理分泌方面已经明显优于2针了，但是一针长效又怎能应对这些问题？在最常用的6段法中，有应对黎明现象和黄昏现象的两个高峰，也有预防夜间低血糖的低谷，高低差距多在1倍左右，如0--3点时段每小时为日平均基础率的0.6倍左右，是为防止夜间低血糖，而3--9点则是应对黎明现象的时段，每小时为日平均基础率的1.2倍左右。长效胰岛素甚至将来一周注射一次的“超级长效”胰岛素类似物，顶多模拟的是“一段法”，在该少时不能少，低血糖就是风险；在该多时不能加，高血糖就成为可能。如果患者的胰岛功能还有一定的储备，或许还可以自己“弥补”，如果胰岛功能已经损失殆尽，血糖表现就会很“脆”，低血糖和高血糖“交相呼应”在所难免。

所以，出于上述考虑，对于用泵时日总剂量不是很大（比如<0.6U/kg）的时候，我会把基础率总量全量换算到长效胰岛素，而对于日剂量很大的（比如>0.8U/kg），我则只会把基础率总量的80-90%换算作长效胰岛素剂量起始，而不是指南上所说的加量10-20%。（考虑到患者的自身胰岛功能了）

能不能直接换成预混胰岛素或类似物？当然有可能啦。但是能不能成功，就需要认真分析了。

大家都知道，胰岛功能损害严重的1型糖尿病是不推荐使用预混胰岛素的，为什么？

大家应该记得有一个关于预混胰岛素类似物“1-2-3方案”的研究，对于2型糖尿病，预混胰岛素类似物一天1次，会有40%的达标率；一天2次注射 的达标率会有70%，一天3次注射则会有78%的达标。也正是由于78%的高达标率，奠定了一天3次预混胰岛素类似物可以作为“强化治疗方案”的循证基础。其实这个结果的实现，完全依靠的是患者是否还拥有一定的胰岛功能。对于胰岛功能很差的1型或2型，一天3次预混胰岛素类似物，虽然基本补充的白天的基础胰岛素和三餐的餐时胰岛素，但是，晚餐前注射的预混胰岛素类似物中的中效部分是不能完美覆盖到次日晨起的，尤其是黎明现象较重的患者，这就是它仍然22%不能达标的原因。这种情况就需要换成4针了。

换成4针就能100%达标吗？如果能，您上面还说那些“一针长效不能完美模拟基础胰岛素分泌”干什么？-----那要看您认为的达标目标是多少啦？是糖化血红蛋白7%？还是6.5%甚至6%？

所以，从这个角度而言，泵用胰岛素需要的剂量越小，成功换算成预混胰岛素的可能性就越大，反之也然。

剩下的就是通过监测血糖来证实了。

“做智慧的胰岛素使用者”，是我那一年参加CIDE演讲总决赛的题目，是要求大家要做智慧的胰岛素使用者，是对手中“利器”的“知己”功夫；半决赛时讲的“量体裁衣，精心定制”更突出的是量体，是对患者的“知彼”功夫；是所谓“知彼知己，百战不殆”。所以，又胜出了。