老中临床医案汇集
刘茂才 1937年10月生，广东兴宁人，全国名中医、广东省名中医，主任医师 、教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴，兼任中华中医药学会脑病分会终身名誉主任委员等，是国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。擅长中医药诊治神经内科及其他内科疾病，如中风（脑梗塞、脑出血等）、眩晕、头痛、痴呆、癫痫、颤证、失眠、郁证等。
补气血益肝肾涤痰活血治疗痴呆案
罗某某，男，61岁，籍贯：广州萝岗。
患者罗某某，近事遗忘6月余，神疲乏力，反应迟钝，言语不利，生活起居不能自理，未予系统治疗。近期加重，伴头晕头痛、痰多难咯、下肢浮肿等症，故而来诊。
脑出血病史。
补养肝肾养心安神治疗不寐案
【基本资料】
患者杨某某，反复失眠5年余，每晚入睡3-4小时，早醒，持续门诊中药汤剂及西药治疗，症状有所反复。现精神疲倦，脾气急躁，纳一般，便溏，进食油腻食物后尤甚。
【首诊证候】
初诊（2013.10.16）：失眠 ，精神疲倦，脾气急躁，口干口苦，纳一般，无腹胀痛，无暖气，便溏，进食油腻食物后尤甚，小便可，舌暗红，苔薄白微黄，脉弦细。
【辨证论治】
四诊合参，当诊为不寐（肝脾肾不足），以健脾养肝肾、清心安神为法，予口服益智健脾胶囊，另拟方如下：
太子参15g，茯苓15g，莲子15g，芡实15g，白芍15g，首乌藤30g，糯稻根15g，麦冬10g，生山萸肉10g，合欢花10g，丹参10g，甘草5g。水煎内服，日一剂，共14剂。
【随诊过程】
中药处方中，太子参改为北沙参，茯苓改为茯神，去莲子、白芍、首乌藤、生山萸肉、丹参、甘草，加有瓜石斛、酸枣仁、制远志、百合、女贞子，去清热之力而增滋阴养肝、宁心安神之效，加薏苡仁、山药以健脾渗湿止泻。
三诊（2013.11.27）
药后睡眠状况未见改善，难入睡，精神状态一般，偶有咽痛不适，稍口干不欲饮，无口苦，二便调，舌暗红，苔白，脉弦数。
中药处方改回初诊首方，并加大丹参用量，改糯稻根为浮小麦，去茯苓、芡实、首乌藤、甘草，加五味子、龙齿、百合、有瓜石斛，增加清热滋阴、潜镇安神之效。
继续予上方加减继服两周，睡眠改善，诸症向好。
方中生山萸肉、芡实、白芍、麦冬补养肝肾、滋阴养血宁心，太子参、茯苓、甘草健脾益气宁心，首乌藤、合欢皮宁心安神，佐以莲子、糯稻根、丹参以清心除烦。对于此类长期顽固性不寐患者，临床多方治疗效果不佳，伴有舌质偏暗，刘茂才依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可在方中少佐祛瘀之品，共奏活血化瘀、通络宁神之效。■
肝阳暴涨，风火相煽型头痛案
胡某某，女，46岁。
以“头痛2周”为主诉就诊，述两周前晨起左侧枕部胀痛，连及同侧颈项，时伴有牵拉感，并未在意。第二日晨起头疼加剧，由枕部向同侧顶颞部波及，呈胀痛。遂到社区医院门诊就诊，予查颈椎片以颈椎病诊治，经治疗后效果不明显，当天头痛继续加重，整个头部胀痛，如爆炸样，两太阳呈跳动感，伴有恶心，甚至呕吐，继续于当地社区医院门诊静点对症处理，经全面常规检查，排除颅内器质性病变，诊断“偏头痛”。
连续一周治疗头痛并未缓解，遂至我院就诊。
中医诊断为头痛，初诊辩证为肝阳暴涨，风火相煽。考虑脑为清空之府，依据症状当属肝阳暴涨，风火相煽，扰及清空所致。以重镇平肝潜阳，柔肝熄风和胃为要，予以镇肝熄风汤加减：
代赭石30g，怀牛膝20g，白芍30g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎3g克（先煎），茵陈10g，川楝15g，麦冬20g，半夏15g，茯苓20g，夏枯草30g，九节茶20g，延胡15g，甘草5g。3剂，水煎服。并予以二十五味珊瑚丸口服。
二诊
3剂后头痛如初，无效，经反复询问病人患病之初感冒两次，近一周除头痛系列症状外，主要是眼胀如脱，头昏眩，口苦甚，泛恶，每日状若感冒，但无发热恶寒，舌脉如前。
此为少阳证。治以和解少阳，舒肝和胃之法。予以小柴胡汤加减：
柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，白芍15g，青皮15g，陈皮10g，川楝15g，延胡15g，炙甘草10g，生姜3片（自备），大枣2枚，7剂，水煎服。
《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，当知其为太阳少阳传变，故辩证为少阳证，治以和解少阳，舒肝和胃之法。予以小柴胡汤加减。7剂愈。
三诊
偏头痛不属于疑难病，但是难治病。中医药对此病确可突出特色，彰显优势。通过对本医案的回顾有两点可资借鉴。
1、临证不可先入为主，偏执一证。西学东渐，中医受现代医学的影响，尤其中西医结合思维的人士更是临证时多从西医病名入手，某某病某某证用某某方，一线贯穿，当今教材莫不如此。导致中医辩证论治特色在褪色。临床遇病凭多年经验往往先入为主，偏执一证。
该医案患者发病突然，头胀痛如爆，以两侧枕颞部为着，目胀如脱，视物昏蒙，心烦恶心欲吐，舌质淡红，苔薄，脉沉缓。单凭上述症状很容易认定为肝阳上亢，扰及清空。以此法，镇肝熄风汤药后无效。经详细询问方知遗漏了重要的佐证：病初感冒两次，头痛伴有头昏眩，口苦，泛恶等症。此为少阳证，以此再进小柴胡汤则愈。由此，望闻问切四诊合参不可偏废。尤其问诊，患者大多不能很准确的把病情描述清楚，医者临证时围绕主症多问一句要比少问一句为好。此教训值得铭记！
滋补肝肾，益气养血法治疗眩晕
另：复方北芪口服液1支，每日3次；银杏叶滴丸5丸，每日3次。
头晕、畏寒汗出、睡眠等好转明显，近期有口疮，去鹿角霜，加麦冬滋阴清热，余无不适，获效守方继服14剂，巩固疗效。
中成药补中益气丸、复方北芪口服液可长期服用，随访数月眩晕未再发作。
5. 从虚论治，临床上眩晕多与虚有关，张景岳最早提出“无虚不作眩”，并认为眩晕因虚所致者十有八九，尤其是老年人肝脾肾三脏功能逐渐衰退，非补不能从根本上治眩。
补气活血化痰通络治疗中风
【基本资料】
张某某，男，55岁，广东人。
患者张某某，既往脑出血恢复期病史，现遗留左侧肢体拘急瘫痪，曾多方治疗效果欠佳。
【首诊证候】
【辨证论治】
西医诊断为脑出血恢复期；中医诊断为中风—肝肾亏虚，痰瘀阻络。
对于本病的诊疗，刘茂才教授认为，中风发病不外乎本虚标实，本虚多为肝肾亏虚，气血不足，标实主要表现为“风、火、痰、瘀”。“邪之所凑，其气必虚”，疾病缠绵不愈，表明正不能胜邪，故强调“久病属虚”。
另外，中风病后多呈现一系列阳亢、血瘀、痰盛等“邪实”现象，整个过程贯穿着“本虚邪实”。其关键在于补虚泻实，调整阴阳。治疗立法上则应遵循“急则治其标，缓则治其本”，祛邪安正，益气活血，化痰通络。
此患者四诊合参，诊为中风（肝肾亏虚，痰瘀阻络），以补益肝肾，益气活血，化痰通络为法，拟方如下：
黄芪45g，太子参20g，生山萸肉15g，女贞子15g，益母草15g，赤芍15g，牡丹皮15g，法半夏10g，胆南星10g，土鳖虫10g，宽筋藤20g，甘草5g。水煎内服，共7剂。
【随诊过程】
二诊（2013-12-11）
肢体拘急不适感较前减轻,舌淡红，苔薄白，脉弦。加重黄芪用量继续加强补气之效，加丹参以加强活血化瘀之力，加伸筋草以舒筋活络，通行血脉。继服14剂。
三诊（2013-12-25）
肢体拘急不适感较前明显好转，晨起偶有口干，无口苦，纳眠可，小便调，大便干。舌红，苔白，脉弦。加北沙参以滋阴清热，加火麻仁润肠通便，并求上病下取，利于醒脑通脉。继服14剂。
刘教授认为，中风之发病多为老年人，病理基础多为肝肾亏虚。因肝肾亏虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻。本患者中风后遗留左侧肢体拘急不适，为风痰横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体之征。病机关键在于肝肾亏虚，气血失调，痰瘀为患。痰、瘀是脏腑功能失调的病理产物，其产生之后，又可阻滞脉络，壅闭脑窍，诱发和加重病情。故而补益肝肾，痰瘀同治则应贯穿始终。本方以北芪、太子参等大补元气之亏虚，以山萸肉、女贞子等补益肝肾，益母草、丹参、赤芍、牡丹皮等以活血化瘀，法半夏、胆南星等祛风化痰，伸筋草、宽筋藤等疏通肢体经络。另本方中刘教授用土鳖虫以袪瘀通络，是考虑到虫类药为血肉之质，具有动跃攻冲之性，体阴用阳，能深入髓路，直至肢体经脉旋转阳动之气，攻剔痼疾结之瘀积。诸药同用，共助补益肝肾，益气活血，化痰通络之效。
本案肝肾亏虚为病之本，痰瘀互阻为病之标。久病气虚血瘀，痰瘀阻滞脑窍、肢体经络，故治以益气化痰，活血通络，收效甚佳。■