通窍活血汤临床应用举隅
摘要:通窍活血汤出自清代医学家王清任的《医林改错》，方由辛香透窍与活血化瘀药物组合而成;临床用该方化栽治疗内科尤其脑部疑难杂症，常获良效。
关键词:通窍活血汤;通窍活血汤出自清代名医王清任的《医林改错》，方由赤芍、川芎、桃仁、红花、葱白、鲜姜片、大枣、麝香、黄酒组成。
本方选用辛香透窍与活血化瘀药物组合而成;其中麝香辛香走窜功专开窍通闭引药上行直达脑窍，葱白辛温行气通阳入络，助麝香开窍;赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，通行一身上下;姜枣调和营卫气血;黄酒为引活血通络。本方行气活血通窍，用于因气滞血瘀阻塞清窍所致诸病症，笔者用此方加减治疗中风失语、老年性痴呆、脑外伤后遗症、一氧化碳中毒后遗症等，均获良效，现举隅如下:
1中风失语
患者，男，57岁，2001年5月20日初诊。有高血压病史10年，血压最高可达210/130mmHg，1991年1991年4月18日晨醒后发现舌强语言蹇涩，右侧肢体瘫痪，口眼向左侧歪斜，经CT诊断为左侧基底节区脑梗死，住院1月出院。求治中药治疗，现患者舌强语言蹇涩，右侧肢体乏力，舌质紫暗、苔薄黄，脉缓而涩。证属肝阳夹瘀上逆阻于脑络所致。予通窍活血汤加减，方药:赤芍12g、川芎12g、桃仁10g、红花10g、生地10g、元参10g、地龙6g加葱白姜枣煎服，麝香0.15g吞服。3剂后去麝香加珍珠母30g、川牛膝10g加减共服40余剂，患者语言完全恢复正常，口歪恢复正常，右侧肢体活动有力，外观状如常人。
2痴呆
患者，女，66岁，1998年3月18日初诊。患者头痛反复发作20余年，近两年发作频繁，性情急躁固执易怒。今年3月初头痛发作，当地医生予益气补肾宁心等中药数剂，头痛逐渐加重，痛如锥刺不能入寐，记忆力下降，不识亲人，出门后不能回家。在当地医院住院7天病情有增无减，神识不清，表情痴呆，耳聋失语，四肢站立不稳，二便失禁。CT检查示:脑萎缩，诊断为老年性痴呆。建议中医治疗，查血压115/75mmHg，舌质紫暗、苔黄腻，脉细涩，气血瘀滞于脑，清窍蒙闭不得濡养所致，予通窍活血汤加减，方药:赤芍12g、川芎15g、桃仁12g、红花10g、胆南星10g、天竺黄3g加葱白姜枣煎服，麝香0.15g吞服。3剂后神识渐清，去麝香加益智仁15g、山药15g再服5剂，神识已清，听力渐复，已能站立，调服两月余，一切恢复正常。
3脑外伤后遗症
患者，男，19岁。2003年10月3日初诊。患者于2003年8月1日不慎从房顶坠地，头部受伤昏迷，急送某医院外科救治两个月出院，建议中医治疗，患者现神志恍惚，意识朦胧，形体消瘦，语言丧失，右侧偏瘫，仅能进少量流食，小便失禁，大便干结，舌暗红少苔，舌系带紫暗，脉细涩。证属脉络瘀阻，治当活血祛瘀开窍通络，予通窍活血汤加减，方药:赤芍15g、川芎15g、桃仁15g、红花10g、丹参20g、菖蒲10g、元参10g、乳香10g加葱白姜枣煎服，琥珀6g冲服，麝香0.15g吞服。3剂后去麝香加地龙15g、水蛭6g，又3剂后能食稀饭鸡蛋。治疗月余后除语言欠流利、右上肢活动受限外，皆恢复正常。
4一氧化碳中毒后遗症
患者，男，38岁，2012年12月26日初诊，患者于两周前煤气中毒昏迷被发现后送某医院救治，醒后精神恍惚，健忘，表情淡漠少言，四肢乏力。经治不见好转。求治于余，舌质紫暗有瘀点苔黄厚，脉细涩，此属毒邪夹瘀蒙闭清窍所致，予通窍活血汤加减，方药:赤芍15g、川芎15g、桃仁10g、红花10g、当归10g、地龙10g、胆南星10g煎服，麝香0.15g吞服。3剂后神识已清，表情自然，记忆力佳，四肢活动有力，调服月余，一切恢复正常。通窍活血汤是王清任所创制的活血化瘀系列方剂之一，笔者在临床中常用来治疗因气滞血瘀阻塞清窍所致诸病症，特别是脑部病症，常获良效，特奉之于同道。
通窍活血汤的临床应用
我临床治疗头部诸疾，包括头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼病等等，若见有脉涩，舌下瘀滞者，往往首选通窍活血汤。此方疗效甚高。
试举一例:一老年男性患者，一个月前早起后发现左侧头疼，伴随左眼不受控制流泪，左侧鼻孔不自主流鼻涕，自服止疼药诺福丁，能止痛，但药效过后还会再次疼痛。前天晚上没吃止痛药前疼痛加剧，甚至左脸有点发抖，最近几天发现吃完止痛药后疼痛减轻持续的时间在增长，但是一般24-28个小时就得再吃一次。苔小黄，边尖略红。舌下瘀。
诊为血瘀阻滞，导致脑窍不利。即处以通窍活血汤原方:赤芍10，川芎30，桃仁15(打碎)，大枣15克(切开)，红花15，大葱白3根(切开)，生姜5片，白芷30，三付，水煎服，日一剂。(单位:克)
数日后病人来信告知，服药后头痛已明显减轻，只是偶尔轻微疼。
我用通窍活血汤，常去麝香，代以白芷。白芷亦有开窍之功，虽然功不及麝香，但胜在便宜，且单味白芷亦有治头痛之功。古方都梁丸即用一味白芷研细末，调蜂蜜为丸，治“诸风眩晕，妇人产前产后乍伤风邪，头目昏重，以及血风头痛，暴寒乍暖，神思不清，伤寒头目昏晕。”
另外，亦常用此方治疗精神类的病症。只要有血瘀指征者，即可选用。若兼有气滞者，常换用癫狂梦醒汤，亦好。再者，脑梗后遗症亦常用此方，能缓解症状，恢复肢体活力。
山东名老中医张志远教授应用通窍活血汤来祛斑美容。他的经验是:“除肝硬化满脸黧黑外，青、壮年颜面局部晦暗，色素沉积、黄褐斑，要以通窍活血汤加减调治，常开:当归10克，川芎9克，丹参12克，桂枝9克，三棱9克，莪术9克，赤芍9克，桃仁9克，红花9克，益母草9克，大黄2克，生姜15克，老葱15克。水煎，分3次服，连续应用1个月，即逐渐消退。”
张志远教授的这个思路我们可以学习。临床观察到，不少黄褐斑患者都存在着血瘀阻滞的病机，若能服用活血化瘀的药方，有助于缓解黄褐斑，并能促进气血上濡面部，改善面色。(董洪涛)