混合性阴道炎治疗中的八大问题

混合性阴道炎

是由两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症。混合性阴道炎较单一阴道炎症诊治困难。混合性阴道炎常伴随着复杂阴道微生态环境的存在，若混合感染未得到及时、正确的诊治，易导致感染反复发作和治疗失败，以及长期的阴道微生态失调，进而带来很高的卫生经济学负担。混合性阴道炎缺乏高质量的流行病学数据、临床表现多样且不典型、实验室检查手段参差不齐。因此，提高对混合性阴道炎的重视，及时、正确治疗，纠正微生态失调，对维护女性生殖健康十分必要。

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混合性阴道炎的诊治特点

混合性阴道炎由于病原体的混合存在，在治疗上存在以下特点：（1）及时、准确的诊断是治疗的基础；（2）缺乏统一的治疗规范，治疗需个体化；（3）症状缓解后易反复发作；（4）比单一阴道炎症的治疗时间长；（5）药物治疗的同时需要管理性伴、强调随访，建立整体治疗方案。

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混合性阴道炎的治疗目标和治疗原则

（1）治疗目标：混合性阴道炎的治疗目标为采用综合性用药方案，杀灭病原体，保护阴道有益菌群并增强其功能。

（2）治疗原则：混合性阴道炎的治疗原则为针对不同病原体，选择规范的抗菌药物，尽量减少不必要的抗菌药物的使用，以减少药物毒副作用、同时防止耐药率升高。

对于混合感染的治疗目前国内外均无统一的治疗及随访方案，原则上参照每种单纯性阴道炎的治疗及随访，根据不同病原体的组合而选用不同抗菌药物的联合应用，建议根据患者情况个体化选择治疗药物。医生应当了解混合性阴道炎的多种病原体之间的相关性，避免治疗中出现病原体之间“此消彼长”。

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治疗用药中五个细节问题

（1）包含外阴阴道假丝酵母菌病的混合性阴道炎的治疗方案建议包含抗真菌药物。

（2）包含需氧菌性阴道炎的混合性阴道炎，针对需氧菌性阴道炎可能的病因可以采用下列药物进行局部和（或）全身治疗：抗菌药物（针对感染），类固醇激素（针对免疫炎症反应），乳杆菌（恢复阴道微生态环境），雌激素（针对阴道黏膜萎缩）。

（3）包含细菌性阴道病的混合性阴道炎，需注意是否合并性传播感染，因为细菌性阴道病是性传播疾病的关键危险因素之一，细菌性阴道病的治疗是性传播疾病一级预防的重要措施。因此即使症状不明显，仍建议针对细菌性阴道病选择抗厌氧菌的药物进行治疗，并恢复育龄期妇女阴道微生物群以降低其他生殖道病原体的易感性。

（4）包含阴道毛滴虫病的混合性阴道炎属于性传播感染，主要采用硝基咪唑类药物治疗，并需要治疗性伴。

（5）建议除了对于各种感染的治疗外，强调对于微生态失调的纠正。

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混合性阴道炎的治疗顺序

由于混合性阴道炎的症状存在不典型性，对于症状体征不明显的患者宜根据引起症状的主要病原体的种类依次治疗。

如外阴阴道假丝酵母菌病或阴道毛滴虫病的相关症状明显者，可先进行抗真菌或抗滴虫治疗，改善症状。

对于这类患者，需要特别关注阴道微生态的恢复情况，应加强随访，随访时重点了解症状和体征有无纠正、实验室检查的变化，再治疗其他病原体。混合性阴道炎的治疗顺序选择问题仍需更多大样本量的临床试验、更高质量的循证医学证据。

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常见混合性阴道感染的具体治疗方案

（1）细菌性阴道病+外阴阴道假丝酵母菌病或阴道毛滴虫病+外阴阴道假丝酵母菌病：

可选择口服硝基咪唑类+局部抗真菌药物；局部联合给药（硝基咪唑类+抗真菌药物如克霉唑等）；口服联合给药（硝基咪唑类+抗真菌药物如氟康唑等）。

（2）细菌性阴道病+阴道毛滴虫病：

可选择硝基咪唑类药物口服，疗程1周，或者单次口服+阴道给药。

国外的局部联合治疗方案：细菌性阴道病：甲硝唑（250~750mg）、替硝唑、克林霉素；阴道毛滴虫病：甲硝唑（500~750mg）、替硝唑；外阴阴道假丝酵母菌病：克霉唑、咪康唑（100~200mg）、制霉菌素或氟康唑。

（3）需氧菌性阴道炎相关的混合感染：

需氧菌性阴道炎+细菌性阴道病或需氧菌性阴道炎+阴道毛滴虫病：口服硝基咪唑类+抗需氧菌药物等；

需氧菌性阴道炎+外阴阴道假丝酵母菌病：口服或局部抗真菌药物+口服抗需氧菌药物等。

混合性阴道炎的治疗方案并不局限于以上方案，医师可以个体化选择其他治疗方法。根据选择的治疗方案决定治疗的疗程。

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针对混合性阴道炎易复发的处理措施

混合性阴道炎易于复发，增加了治疗难度。对存在多次复发的包含细菌性阴道病的混合性阴道炎患者，建议细菌性阴道病治疗的疗程延长。

对包含外阴阴道假丝酵母菌病复发或再发的混合性阴道炎患者，推荐克霉唑阴道片强化后半年内定期巩固的治疗方案，能显著降低外阴阴道假丝酵母菌病的复发率。混合性阴道炎疗效不理想、易复发的另一原因是治疗中忽视了阴道微生态平衡的调整，因此需要注意阴道微生态的改善。

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混合性阴道炎的阴道微生态治疗

混合感染往往意味着阴道内微生态环境更加复杂，应强调对于微生态失调的纠正。约30%的阴道炎患者甚至在完整综合的评估后依然无法明确诊断，对于这些阴道炎患者的治疗需要更加重视阴道微生态环境的恢复。中医药及微生态制剂在治疗混合性阴道炎、恢复阴道微生态环境中有一定的作用。

采用乳杆菌等微生态制剂，与抗菌药物联合应用，及时补充阴道乳杆菌，恢复阴道微生态平衡；这种联合治疗对巩固疗效及预防复发有重要作用。

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混合性阴道炎的治疗效果评价

除了症状、阳性体征和病原体均消失，阴道微生态的评估也是关键指标；如不能进行阴道微生态评价，需阴道清洁度和阴道pH值达到正常。