【以案说医】刘茂才：脾肾两虚型便秘案

刘茂才 1937年10月生，广东兴宁人，全国名中医、广东省名中医，主任医师 、教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴，兼任中华中医药学会脑病分会终身名誉主任委员等，是国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。擅长中医药诊治神经内科及其他内科疾病，如中风（脑梗塞、脑出血等）、眩晕、头痛、痴呆、癫痫、颤证、失眠、郁证等。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

黄某某，男，82岁。

01 【发病过程】

因“便秘伴倦怠乏力半年”于2013年11月13日就诊。

02 【首诊证候】

初诊：自觉易倦怠乏力，饭后明显，一天睡眠时间超过13小时，无头晕头痛，记忆力尚可，偶有咳痰，少许腹胀，便秘，3-4天/次，质硬，夜尿3-4次，舌暗红，苔白厚腻，脉浮弦。

（2012年9月3日外院）肝功、血脂、血常规正常，空腹血糖6.52mmol/L。既往血压偏高，肺气肿，肾结石，前列腺增生病史。

03 【辨证论治】

诊为便秘，辨证为脾肾两虚证，考虑虽有虚实夹杂之象，但仍以虚为主。应以补益脾肾之精气为主，佐以润肠行气为辅。此类便秘补之时勿忘通，通补共享，效果显著。方如下：

黄芪45g，党参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，生山萸肉15g，杜仲20g，牛膝15g，秦艽15g，枳实10g，五指毛桃30g，丹参15g，熟地黄20g。

七剂。清水煎服，日1剂。

04 【随诊过程】

二诊

上方服七剂后，自觉倦怠乏力感减轻，夜间汗多，口干，大便通畅，夜尿4次/夜，睡眠欠佳，舌暗红，苔黄厚。由此可见，方之向为对，只是可能补益类药较多，使不荣者荣的同时，也略增不通之“实”，所以而有湿热夹淤之舌象。所以应在补益的同时，应该稍加清湿热、化瘀血之药。方如下：

黄芪45g，太子参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，丹参15g，虎杖20g，沙苑子15g，生山萸肉15g，制远志10g，川芎15g，土鳖虫10g，熟地黄20g。七剂，清水煎服，日1剂。

三诊

上方连服五剂后，患者自述倦怠乏力感好转很多，大便也已通畅，夜尿2次/夜，睡眠改善。舌暗红，苔白厚腻，脉浮弦。效不更方，微调如下：

黄芪45g，党参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，生山萸肉20g，虎杖20g，大腹皮15g，秦艽15g，枳实15g，五指毛桃30g，土鳖虫10g，熟地黄30g，七剂。清水煎服，日1剂。

续服七剂，体力大增，大便通畅。停药而愈。嘱其在家适当运动，饮食清单、营养为要。

05 【按语】

本案便秘并非患者的最主要问题，但是确是患者病情格局中的一个突破口。虽然患者临床表现以脾肾两虚之象为主，但同时又夹杂湿、淤之征，实乃虚实夹杂，以虚为主的病例。此时，先把患者便秘之急作为突破口，补之时勿忘通，通补共享，并在用药后格局有变时稍加调整，在二诊以清补之太子参易较温补之党参，并加虎杖、丹参，以清湿热、活血化瘀，是为小变，但总的原则是以不变应万变，因为患者总的病情格局是脾肾两虚，所以在选方用药要时时谨记。患者最后不仅便秘好了，而且全身所现脾肾两虚之象亦有很大改善。这体现出中医看病的整体观，以及具体看病中的突破口，可谓是“以方得圆”。这对常虚实夹杂、以虚为主的老年性疾病的诊治有很大的临床启发意义。■