结合“血不利则为水”探讨 | 一例血虚水肿的中医治疗
摘要
01
历代医家相关理论思考
02
关于血虚水肿的病因病机再思考
关于瘀血所致水肿目前普遍认为是因为人体津血同源，血液运行障碍会影响水液代谢，水液代谢失常或泛溢肌肤，或蓄积人体而产生水肿。
考虑血虚可以导致脉道不充，气血运行不畅，产生血瘀证，进而水液蓄积产生水肿。此外，单纯血虚证也可导致水肿。究其病机，五脏皆与气血有关，其中又以心肝脾与血液关系最为密切。
心主血脉，水谷精气奉心化赤而成血，又在心气的调控下在脉道中正常运行。肝主藏血，人卧血归于肝，充足的血液能够充养肝体、筋脉、爪甲。脾主统血，不但表现在脾气调控统筹血液使之不溢出脉外，也表现在脾将水谷精微转输他脏，成为生血之源。血液的生成、运行皆与五脏息息相关，五脏受损则血液生成运行皆受损，易导致血虚证，同理，血虚也会导致五脏失养，进而影响脏腑水液代谢功能，导致水液停留产生水肿，如肝血亏虚，肝体失濡，则肝之疏泄功能受损，气血津液运行失常，蓄积局部可产生水肿；脾脏失养，则不能运化水湿，水湿泛溢可产生水肿。而脏腑功能失常，又进一步加重血虚。从现代医学思考，有学者提出血虚水肿可从低蛋白血症导致水肿解释，这需要进一步研究。
03
结合一例病案探讨血虚水肿的治法
乔某，女，52岁。2020年8月4日初诊，主诉双下肢肿胀，睡眠不佳。患者自一周前双下肢开始水肿，并伴有胀痛，右侧重于左侧，去西医院检查，无肝肾异常，无甲状腺异常，医生开具呋塞米令其按说明书服用，但用药一周并无好转，遂求助于中医治疗。时双下肢按之没指，抬指难复，下肢胀痛，小便少，自述常为家庭琐事劳心，睡眠质量差，或难以入眠，舌淡白脉左手细弱，右手偏濡。
患者长期忧心，心肝之血暗耗，故难以入眠。营血亏虚，肝脾失养导致脏腑功能失常，水液代谢异常，血不利则为水，水为阴邪，易侵袭下位，故下肢水肿。治法应以养血安神，利尿消肿为主。患者为求方便，要求服用中成药，基于此治法，笔者选用益母八珍丸（益母草、茯苓、白术、当归、白芍、熟地黄、川芎、党参、甘草）。
2020年8月14日二诊，自述服用中成药益母八珍丸后，下肢胀痛消失，睡眠大幅度改善，但是依旧可见水肿，且右下肢重于左下肢。近期因月事自行暂停服药，此次来诊自述想改服用汤剂加快疗效。刻下诊脉左细弱，右寸关偏濡数，右尺略弱，考虑益母八珍丸虽然养血之力有余，但利水之功偏弱，血虚水肿应标本兼治才能取得显著疗效。遂从伤寒论猪苓汤方义。
处方：丹参15 当归10 白芍10 生地10 丹皮10 竹叶10 茯苓10 猪苓10 泽泻10 白术10 阿胶10（烊化） 5副
处方：丹参15 白芍10 生地10 丹皮10 竹叶10 茯苓10 猪苓10 泽泻10 白术10 麻黄10 杏仁10
后电话随访，右下肢水肿已消。
04
讨论
唐容川在《血证论》中提出“失血家往往水肿，气肿”。该患者虽无直接失血的病因，但因家庭琐事常年情致失调，进而导致肝脾受损，肝主藏血，脾主运化水谷进而生血，为气血生化之源，二者失常，则血不得生、不得藏，阴血暗耗，心神失养，脏腑失濡，又肝主疏泄，脾主运化水湿，对全身水液运行调控起着不可替代的作用，二脏受损，则水液不循常道，积蓄分肉之间，因水为阴邪，其性重浊驱下，易于侵袭下肢，故下肢水肿。此外，考虑血中有水，血虚则水无处依附，故泛溢四肢，血不利则为水，若长此以往，各种变症难以捉摸。故《素问·阴阳别论》言：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，及传为风消，及传为息贲…”
治疗应以养血为基础，兼利水、兼活血，若辨证确为血虚水肿，可选取猪苓汤或益母八珍丸作为底方，猪苓汤本为《伤寒论》治疗阴虚水热互结之证，有文献报道将其用于阴虚所致水肿，在此案例中经过化裁加重养血之力而用于治疗血虚水肿。若因长期血虚导致各脏腑功能失调，另加调养脏腑之治，如心血亏虚心神不宁可加归脾汤化裁补养心血安神宁心、肺脏失养肺失宣降加麻杏宣降肺气通调水道、血虚日久及肾，导致阴血俱虚，加四物汤滋阴养血等。
在此病例中，有两点需要改进。一是患者既有血虚，从血论治固然重要，但更应该从脾论治，脾为生化之源，健运脾胃的意义不仅在于促进水谷精微生血，也在于通过对后天之本的良性调控，对患者的长期体质及预后产生良性作用。
其次，应注重对患者情致的调节，其调节不仅提现在应用一些梳理肝气或养肝阴柔肝体的药物，更应体现在医者与患者的沟通交流上，建立在医者对患者的以专业为基础，立足于生活视角的开解。
注：本文已收录为2020年上海中医药的传承于创新会议文章。文中处方为医生根据患者病情所开，请勿对号入座。
谢越医师