[病案讨论] 瓜蒌薤白白酒汤-说两个病例
第一次发帖子以后，看了大家支持很受鼓舞。有同道希望举两个病例，我这里找两个说一下。本来有个非常典型的老年病例，就是运用瓜蒌薤白白酒汤取效案例，因为用了麻黄很有代表性，可惜翻遍我的出诊本一时找不到（没怎么整理过），现在要发帖给大家不能不清楚，还是以后找到再说吧。我按着记录打了，不整理了，就是乱点，我看病有点不同，特别关注和观察的东西可能与一般病案不同，所以病案记得就有点凌乱，显得另类一点，大家就当是百家争鸣吧。这是个慢性病人，所以方子药味多些，不过瓜蒌皮、 薤白贯穿始终，也没有加黄酒，如果是急性发作黄酒必加，而且方子要简化，要效专力宏才可。
病例1： 夏某，女，62岁。经常胸痛，上3楼气短胸痛，动辄汗出，乏力特别明显，失眠难以入睡，大便日一次不成形，眼周黑圈。平时血压140/85-90mmHg，空腹血糖约6.32，甘油三酯高出正常几倍（6-11），22岁曾患尿崩症。有0.8cm的肝囊肿。 脉弦硬微数，双寸独显（上焦），双手干裂，舌紫暗水滑，边有瘀斑。
方：黄连15g 瓜蒌皮30g 薤白15g 元胡30g 益母草15g 川芎25g 当归15g 炮姜30g 细辛5g 桂枝20g 怀牛膝30g 炒白芍30g 海藻30g 茯苓30g 桃仁15g 莪术15g 十付 （加生姜三片，大枣10个核砸破同煎）
二诊：诸症改善，眼周黑圈减淡，胸痛缓解。
方：黄连15g 瓜蒌皮30g 薤白15g 元胡30g 益母草30g 川芎20g 当归15g 炮姜30g 怀牛膝30g 炒白芍30g 海藻30g 茯苓30g 桃仁15g 生牡蛎（先煎）50g 十付 （加生姜三片，大枣10个核砸破同煎）
三诊：服药20剂，胸闷缓解，胸痛基本消失，便仍溏。
（到这里基本算是好了，后来我又让患者吃足3个月，从头到尾瓜蒌、薤白都没停过，当然还有黄连（这个以后有空说说），整个人变得焕然一新，精力比较充沛，人年轻了好多，皱纹都消了，后来带了自己3个妹妹都来吃药，还有外孙因为哮喘也来了，成为我的铁杆患者）
说明下：上3楼气短胸痛（我经常是以楼层为标准衡量患者心脏状态所以总爱问患者这个）；眼周黑圈（就是像熊猫眼一样眼周晦暗-我称之为肾水气，为肾虚寒外相，一看一个准，不过不是我原创，大家看下中诊书里面就有，只是可能很多人不太注意这点吧，我是很关注的，类似这样的很多小症状往往可以给疾病定性，所以说望而知之谓之神呢），双手干裂（所有的患者的手我都会翻来覆去的看，而且一定会摸摸手，呵呵）。边上还写了血热两个字，打了个圈，具体有点想不起来了，应该是双手干裂而且热所以我判断同时存在血热。体型偏胖，面色有点惨白灰锵锵，这个本上没记。 另外，有些用药大家从辨证角度可能有点迷惑，药量也偏大一点，既有地域、和药材质量下降因素，还因为患者病情决定，再就是我个人用药习惯和经验，可以探讨。以上是我真实记录，一字未改。我可以肯定的告诉大家，中药治疗心脏病绝对比西药有优势（只有慢性房颤我还束手无策，效果不太好，前几天看了一本书治疗房颤经验，感觉很真实，有机会再尝试下），而且见效更快（这才是关键，感冒、发热也是如此，比点滴要快而且不反弹）。
本来找个急性发作的病例更好，但是急性发作的直接来找中医的就少，现在中医分科也向西医院看齐了，我所在科室是属于消化领域，开始患者多以消化为主，后来效果还行慢慢杂病越来越多，但是心脏病急症的还是很少，多数都是久治不愈的慢性病人。上个帖子举的病例因为她儿子慢性萎缩性胃炎-病理是肠化伴中度不典型增生，吃了三个月中药复查病理肠化、不典型增生都消失了，对我特别信任，所以才能第一时间想到我。对于这样的患者我总是心怀感激的，他们每次带患者朋友来看病都说“又麻烦你了”，其实我心理不知道有多感谢他们！ 这个患者同屋住的病友看了她好了也要了电话来了，胸痛住院20天一直没好还疼，也让支架，老太太死活不同意安，出院了以后来找我，刚吃几天还没二诊呢，效果没反馈就先不写了，等下次复诊再说我会补充在上一贴中。由于瓜蒌薤白白酒汤既往的临床疗效和这个病例效果非凡才使我一时热血上涌发了那个帖子，不吐不快呵呵。
（2012-09-24 后记：我说的这对急性发作住院患者的医案续在第一帖了，因为原来就是在那里的，感兴趣可以去看下呵呵）
（2012-09-25 补充第二个病例）
病例2：李某，女，53岁。
胸闷气短，上楼需缓慢走，失眠难以入睡，心悸烦，自觉身烘热，时有潮汗出，起夜频，大便日一次偏干。曾于医大住院治疗，效果不理想。
心电图V2-V6导联ST段压低；Holter报告心律不齐，最低54次/分，最高154次/分（好像有早搏但是具体房早、室早在病案没记，肯定不是房颤）。甘油三酯高；甲状腺结节，甲状腺自身抗体（+），甲功三项正常。
诊查：血压145/95mmHg，颜面潮红，双手潮热，双手指腹静脉瘀曲，善太息，舌淡暗略紫有浅瘀斑，苔薄白少津，脉沉滑数，快慢不等。
处方：全瓜蒌30g 薤 白15g 黄 连15g 黄 芩15g
川 芎15g 当 归15g 赤 芍25g 牛 膝30g
肉 桂15g 元 胡30g 炮 姜30g 焦栀子15g
淡豆豉15g 牡丹皮15g 麦 冬30g 生麦芽30g
生龙骨（先煎）50g 生牡蛎（先煎）50g 枳 实15g
琥珀（冲）5g 甘草15g
八付 （加大枣10个砸，葱头连须一段同煎）
二诊：胸闷气短减轻，起夜减少，大便畅快。已经获效，去掉枳实、丹皮，续服10付。
三诊：服药18剂，胸闷基本缓解，行走较前轻快，失眠改善，是紫暗减轻，脉律较规整。诸症缓解，当治本为要，改善新陈代谢，疏通血管，方能根治。去掉川芎、炮姜、焦栀子、淡豆豉、生龙骨、甘草、葱头，肉桂减为10g，加入桃仁15g、杏仁10g、海藻30g、蝉蜕10g，续服10付。
后以上方加减调理3个月，诸症全消，予以丸药巩固。
简单说明一下大家可能质疑的地方。（这个病人因年龄关系合并更年期症状所以有些寒热夹杂，但是寒是真寒，热乃虚热）
牛膝、肉桂引火下行（肉桂平素用3g，此处舌淡暗紫所以量大，缓解后减量，并去炮姜、川芎以免助虚热）
赤芍本是偏寒活血药，因为我爱用白芍，白芍、赤芍古时不分，此处我用赤芍因其有活血之力，兼能凉血除烦，替换白芍。
三黄我一般是后期治本时用，此处提前用了黄芩是因为 一通便 二清上焦虚热。黄连是清心要药，必加。
焦栀子、淡豆豉（栀子、豆豉 我爱用来除烦，单用焦栀子也可）、牡丹皮、 麦冬用来清热除烦（患者便干舌少津，麦冬可养阴，合黄芩、枳实还有助通便，此处适合），生麦芽合川芎、当归、芍药疏肝理气
生龙骨、 生牡蛎是我用来治疗神经精神症状和失眠潮汗的常用药，症状缓解后因龙骨固涩力强去之，仅用牡蛎。
蝉蜕乃是安眠良药。
患者虚热明显，故未加生姜，恐其发散助热。葱头取其通阳之功，可代桂枝之功。
补充：胸膈郁热-此证以失眠伴见心胸烦闷为特征，由无形邪热郁于胸膈，扰乱心神所致，《伤寒论》所谓“虚烦不得眠”。治之用栀子豉汤清宣郁热，栀子苦寒清心火而除胸膈间邪热，佐以豆豉宣而散之。辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄（此患者虽然舌淡暗苔白少津，但主症在，虚热存，且有大队温通心阳药，故可用之）为主症。栀子豉汤在临床较少单独使用，多与其它方剂联合运用，或仅于它方中加入栀子一味清热宁心，除烦安神。
爱爱医”平台,作者harbinxin