仲景血证述要与临床发微（5）
下面我先谈临床上所遇见到的病例，就是药后出现血证。
一、药后的反应
1．桂枝加龙牡合黄连阿胶汤
这个患者是我原来教研室林主任的一个亲戚，广州人，跟着我看诊应该10多年了。糖尿病、高血压病16年，现在56岁，所以说他是40岁得病。2013年8月10日，这个患者主要是胸闷，心慌，然后失眠，每天睡觉只能睡2-3个小时，很难入睡。而且这个人出汗很多，汗是冷的，疲倦，腰酸，腿软，他口苦，口渴，喜热饮，很烦，很紧张，手脚麻痹，大便偏干，小便比较多泡沫。他现在50多岁，他真担心自己过不了60岁。最近他因为血糖波动，用胰岛素治疗，量打得比较大，但是血糖控制得不好，空腹血糖是11-16mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，按我们看是很高了，代表他3个月的平均血糖是这个水平。血压有点波动，140-180/90-110mmHg。心电图大致正常，也没有说完全没问题。他的舌质淡红，苔薄白有点腻，但他的脉是沉细涩，
这个患者肯定不是一个单纯的寒、单纯的热。所以我首先开点吊针。这个患者对这个针很依赖，用参附针加丹参针，连吊7天。开什么方？这个患者失眠，我开的是桂枝加龙牡汤，还合了黄连阿胶汤。如果从失眠的角度来讲，这两个方都有效。仲景提到“心中烦，不得卧”，用黄连阿胶汤。这个方的阿胶、鸡子黄照用，加了柴胡、枳壳，有芍药、甘草，实际的是有四逆散。加了一个补肾的附子，实际上有桂枝加附子汤的意思。患者汗多清冷，开了7包药，他吃了以后感到睡眠与精神明显地好转，而且还可以睡到7个小时。但是他说过了几天出现下腹胀满拘急，小便尿不出，烦躁坐立不安，肛门又肿痛，大便又拉不出来，而且一大便就有鲜血。我当时在甘肃开会，他打电话给我，我第一感觉就说你一定要去医院，找肛肠科看看：一个肛门出血，第二个小便尿不出，后来肛肠科检查是肛裂，肛周有红肿，就让他坐盆。他讲他尿不出，那我说最简单的方法就用车前草、甘草、玉米须煎水当茶喝，这些都在菜市场买得到。这个患者也很难发汗，喜欢热水冲，温度高一点，冲完以后就出汗，发了一身汗，然后把药一喝，汗出，小便畅，大便一通，整个人就爽了。所以，他等我回来让我看他情况怎么样，后来检查没有什么大问题。他说这个方很好，再继续吃。吃了我的方之后，这个症状一下子就堵在下面。症状一好转，血糖就降到7mmol/L，血压也下降，睡眠好，胸闷心悸全没了！我没有完整地照原方开，后来我还给他开了另一个方。
这个患者我还蛮了解他，他的病让我思考。首先，他的病是怎么来的？他有糖尿病16年了，而且有一个很惨的经历。他一辈子打拼赚钱，当时在某个地方买了一块地，建了房子，房子盖到8层楼。后来，发现这个产权证是有问题，村里干部就说他那个协议是无效的，一个晚上全拆掉。这个患者他真的要自杀！一辈子的钱全部用来建8层楼，一个晚上被夷为平地。他吃亏，他不懂啊！这个程序，这个手续没办好。其实这个产权，可能是镇里面或者说生产队里面的合约真是有问题的，政府不认的！后来，这个患者在床上躺了一年。他讲这个故事给我听，我非常理解，我说你非常棒，能够战胜自己。他说没办法，4个孩子都很小，要吃饭。所以这个患者是这样熬过来的，很不简单！这种情况，你说有没有郁证啊，哪能不郁啊？一年躺在床上！他这种郁，心神恍惚。现在他小孩也大了，他自己还在工作，还在做事，但是他很恐惧，很害怕。有几次他看急诊，他打电话给我说心脏好像又停跳的感觉。其实他到急诊去，医生当时考虑有心梗，心电图做了问题不太大，然后做了心酶也好，心内镜都没什么大的问题，说明这个患者就是很紧张，心急乱投医，什么方法都去试。他的糖尿病病程很长，胰岛功能很差，口服降糖药效果不好就打胰岛素。后来，他告诉我是在什么地方买了黑蚂蚁，吃过很多斤了。这个黑蚂蚁应该是很补阳的，他吃了以后就觉得精神特别好，但是有口渴、多饮、失眠、血糖高。这是因为一个是补阳的问题，还有就是他两年前停了胰岛素，糖化血红蛋白都超过7%。我说那不行！
这个患者有两点，一个是气化不好，一个是过用温燥的药，导致了一个火。时间长了，最后的结果是壮火食气，气虚阴虚，最后阴损及阳，阴阳两虚。这个患者的病有少阳、有阳明。刚才讲的气郁主要在胆，胆气不舒，在阳明由于燥热，再加上这个患者患病时间比较长，病久及肾，最后导致阴阳两虚，那么阴虚又生热，阳虚又生寒。患者心神不宁，心主血脉，心主神明，心脉失养，失眠很厉害！其实糖尿病患者血糖降不好相当多是失眠的问题，你把失眠解决了，血糖就会降下来。所以我想到这个患者用药应补阴又补阳。参附针，我们吊的参附针实际上仿了四逆加人参汤里边的核心药，人参配附子大补元阳，这个配法是非常好的。桂枝加龙牡、桂枝加附子，刚才这个方里就有这个含义，通过调营卫来敛汗、潜阳、宁心、安神，也用了黄连阿胶汤滋阴清热，养心安神。再加上这个方又有四逆散，这个患者他一定有肝郁，所以用了四逆散作为一个通达上下表里的佐药。整个方既补又不腻，所以应该说是一个寒温并用，交通心肾的方。
但是这个患者用了药以后为什么会导致出血呢？我就再分析它。前段时间，广州的夏天本来很好，很凉爽。全国各地都有说火炉子，当年广州却特别舒服。但是秋老虎好厉害，再加上下雨，雨水很多，比较闷热，再加上空调，这个患者没有汗出，湿热夹寒闭表，膀胱水道不利，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”，再加上我这个中药的方是温补为主，所以少阴的阳气逼湿热下注大肠，同时从少阴走到厥阴，导致厥阴便血；然后小便不利、小便癃闭，是心移热于小肠，加上有湿热。那么，治疗就通过发汗开表，启肺气，通调水道，然后加上车前草、甘草引心火下行。这个患者上面一开，心火一泻，湿热随着便血一出，邪有出路，整个人一下子就通了，就舒服了！所以，我就想到是由于温补的原因导致了由阴证转阳。这不是坏事情，经过治疗，这个患者一下子症状就改善了。
2．麻黄汤
第二个案例是我2012年10月份在澳门科技大学上课遇到的。这个案例有意思，同学写的心得是这样写的：“这几天因为我对伤寒有更深入的了解，莫过于一条经方麻黄汤。”大家想一下澳门用麻黄汤啊！讲了这个原文以后，他说4年前出现了这几个症状，就是原文讲的“头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗”。这个男孩子几天没有出汗，就转为流鼻血，中医讲的“鼻衄”。《伤寒论》里面有条文提到：“脉浮紧，发热，身无汗，自衄则愈。”所以他当时就问我这个症状能不能喝麻黄汤，因为有衄血又没有汗，他认为还是有麻黄汤证。但是这个学生第二天晚上回家又出血，到了早上来上课，出血就更严重了，所以我给他看了一下。我说你现在就不叫衄血，是衄家了，出血多嘛！那你不能用麻黄汤，“衄家不可发汗”。一个很普通的衄血，从不同角度理解一个方有不同的效果，所以觉得中医很神奇。他原来是对内科感兴趣，现在就想向针推方向发展，而且还多了一条选择，就是伤寒，上面就是他写的心得。
其实我教的课，学生基本都要写个心得，这个学生就把自己的这个状况写了下来。大三，正好在讲《伤寒论》。讲到太阳病，他就觉得这个证和他的病症很相似就来找我，说有一点点出血，我说那你可以用原文来治，我当时跟他讲的是可以考虑用麻黄汤再发汗。伤寒表实证出现衄血，这个衄解了的话这个病就好了。如果是衄了以后汗，病不解，再用麻黄汤，还可以用的，所以我就建议可以用麻黄汤再发汗。但是到了第二天我在上课，这个学生就往卫生间走，然后又接着去了两个学生。最后，有一个学生过来跟我讲，他说：“老师我们还是要向你报告，这个同学一直出血好厉害，一个矿泉水瓶差不多半瓶了！”我赶快停了课过去看。首先要他先用凉水拍脖子，然后拍鼻翼的地方，之后要他躺下。第二，建议他去打止血针，因为出血量太多，他们的医院就在楼下。他们旁边有一个诊断教研室，他先躺在那里稍事休息。我又回来上课，没多久这个同学就回来上课了，他说没事没事，血止了！后来，他问我：“老师，我还能不能喝麻黄汤？”我说：“你现在是衄家了，'衄家不可发汗’啊！”第二天，他告诉我所有症状都消失了。他确实这几个月一直都有感冒的症状。大家想想，澳门跟广州天气差不多，湿、热，所以你敢用麻黄汤吗？学生学习的地方空调特冷，开到16°C，为什么？因为它旁边就是实验室，实验室规定是这个温度。所以，很多学生都穿毛衣坐在里边。他们没办法！这个男孩子阳热，本身就比较盛，再加上寒闭表不得汗出，所以他就会出现衄血，当然衄得不彻底。本来应该用麻黄汤，他用得多了。还好这个学生年轻，气血还比较充裕，所以他恢复得很快，没去打止血针，第二天衄血也停止了。最关键的是太阳伤寒表证没了！这样上课同学一看，哎哟！这个《伤寒论》就在我们身边！这个衄血，临床上很典型。
（摘自《名师经方讲录》第七辑 中国中医药出版社 p65-89）