文：朱章帅
曾在网上了解到蒋开平教授中医经典理论扎实，曾用葛根汤治疗泄泻一剂便取得佳效，同时西医理论特别是在肝病专业属佼佼者。那时便决定考他的研究生，幸运的是这次考研达成己愿成为蒋教授的学生之一。光阴似箭，跟师也快一个多月啦，虽每星期跟诊一次，但收获颇多。每每老师处方用药时，老师随口脱出相关经典，让我甚为惊讶，而自己却需要思索一番才想出某本经典有哪些条文，所以这时心里更加佩服老师的背功，而同时更加鞭策自己需时常复习经典。每每当疑难杂症患者来复诊时喜悦的说“蒋教授的方药效果如神”，而老师点点头，并对我说“这都得益于中医经典给他的中医思维”。这点点滴滴都让我十分感动，感恩上天对我的眷顾，让我遇见一位名师，更是我人生当中指引我方向的明师。下面，我就通过分享一个案例来看蒋师是如何将中医经典运用于临床的，如何用中医思维治疗疑难杂症。初诊：2016-9-7，患者诉说左下肢静脉怒张沉着，胀痛10余年，双下肢浮肿，左踝为甚，情绪比较焦躁，且患者已找多名专家看过皆无效，听别人介绍蒋师医术精湛故求诊于他，体查：舌象：瘀暗，苔白腻;脉象：弦缓，左下肢及小腿内侧、伸侧可见浅静脉扩张，卷曲，隆起，双下肢轻度浮肿，左踝为甚，站立时加重，平卧时减轻。辨证为湿热阻络，兼有气滞血瘀，故以清热利湿，疏肝活血，处方如下：黄柏10g，苍术15g，薏苡仁30g，牛膝10g，厚朴10g，陈皮10g，柴胡10g，黄芩10g，姜半夏9g，桃仁10g，赤芍15g，泽兰10g，益母草30g，路路通10g。7剂。【按】蒋师初诊时根据《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“经为血，血不利则为水，明曰血分”及“问曰：病有血分，水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，明曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”将静脉曲张之瘀血归之湿邪所致，再结合舌脉辨证为湿热阻络，兼有气血郁滞。故处方以大量清热利湿药辅以疏肝活血。二诊：2016-9-24，患者诉说症状没改善，且继之前出现心烦加重，汗出，面红，手足厥冷，且有热气从胃脘部往上冲出之感。舌脉如前。蒋师重新辨识为气分有热及湿热阻络，故处方如下：生石膏50g（先煎），知母15g，粳米10g，牛膝10g，苍术15g，黄柏10g，薏苡仁30g。7剂。【按】蒋师二诊根据《伤寒论》“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”及《温病条辨》“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之；身重者，湿也，白虎加苍术汤主之”辨证为阳明气分热盛，及湿邪阻络。故处方白虎加苍术汤合四妙散。三诊：2016-10-8，患者诉说效果不佳，症状继上，蒋师此时认为中医辨证应该无误，故继续二诊方加桃仁10g，赤芍15g，泽兰10g，水蛭粉1g。7剂。四诊：2016-10-15，患者诉说病情有所改善，但不明显。故继续上方加水红花子，刘寄奴。五诊2016-10-29，患者诉说症状无变化。此时蒋师认为中医辨证有误，重新辨为瘀热在里及湿邪阻络，故处方如下：黄柏10g，苍术15g，薏苡仁30g，牛膝20g，桃仁10g，水蛭粉1g，水红花子5g，刘寄奴10g，茯苓20g，白术15g，麻黄10g，连翘10g，赤小豆20g。7剂。六诊：2016-11-10，患者诉说症状有所改善，故继上方加泽泻。七诊：2016-11-18，效果仍不显，此时蒋师仍没放弃，再次经过小心辨证为肺热雍甚及湿邪阻络，处方为：黄柏10g，苍术15g，薏苡仁45g，牛膝20g，水红花子5g，益母草20g，麻黄10g，生石膏30g（先煎），杏仁10g，炙甘草10g。7剂。【按】蒋师此诊时经细心思辨说“患者脉缓非洪大有力，且非大热，故根据《伤寒论》'下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。’而与白虎汤所治'大汗、大热、大烦渴、脉洪大’不符合”，故处方为麻杏石甘汤合四妙散加味。八诊：2016-11-25，患者激动地说，这次方药大效，肿胀减大半，静脉曲张也不显啦，患者焦急的心情、手冷也较前好转，仍面色稍红，也好了很多。故继续上方治疗。这时老师也终于露出笑容，并对我说“小朱，这个病案很有特点，回去总结一下，它反应了中医的巧妙思维：1.整体观：此病病位在下，然取效却在治肺热壅盛上，为啥治肺热有效呢，《内经》有言 '肺者，相傅之官，治节出焉。’即肺有调理水道与助心行血的功能。2.辨证论治：体现了脉证并治的特点，为啥二诊时用了白虎汤，它也清肺热呀，然却效不显，而用麻杏石甘汤却有效，并且这两者都有热，汗，喘等症状，原因在于患者脉象告知此热非大热，这也是麻杏石甘汤与白虎汤的区别所在。3.治疗此病的过程始终有一点值得注意的是，患者湿邪一直存在，故在几次处方过程中一直都有四妙散，后来再加上麻杏石甘汤清除了肺热，使其通调水道的功能恢复正常，故而取效。”【结尾按】蒋师为何在治疗此患者经历了许多挫折为何最后走上正道，我想离不开三点：1.蒋师的经典理论非一般扎实，因此始终胸有成竹的去面对疾病。2.蒋师的坚持不懈精神，在面对此病百般刁难中他始终耐心地去寻找病因，耐心地去思辨。3.当然也离不开患者的信任，他也一如既往的相信蒋师，始终配合着老师。正是因为这些因素合力起作用，才有“柳暗花明又一村”的景象，这时我也想起了诸多国医大师所说“非病不能治，而是未得其术”，亦为内经所言。
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作者：朱章帅，中医硕士，中医师，男，湖北蕲春人，1991年1月出生。毕业于广州中医药大学，硕士师承蒋开平教授，本科侍诊梅国强教授和张腊荣教授。本科努力钻研仲景学说，硕士阶段研习东垣学说及叶氏理论。推崇寒温统一，经方时方同参的思路。擅长治疗：皮肤病，感冒，咳嗽，发烧，失眠，肝胆病，脾胃病。临床疗效好，深受广大患者信赖。
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