【每日晨读】一例炎性结节的思考
群内精彩讨论
一切∮随缘:
右肺叶裂旁实性结节，边缘平直，部分收缩、凹陷，似有两个子灶融合，呈葫芦样改变，边缘可见磨玻璃影，及血管有轻度牵拉，无增强，考虑:炎性(隐球菌)，建议短期随访及隐球菌荚膜实验，必要时穿刺。
必有路:
右中肺结节，光滑，两结节融合，支气管旁边穿行，斜裂轻微牵拉，没毛刺，没ggo，考虑肉芽肿炎（隐球菌？），建议完善隐球菌荚膜实验，鉴别腺癌
飞鹰行动:
老年女性，右肺中叶结节，光滑，两结节融合，结节可见膨隆，收缩，边缘平直，斜裂受牵拉，边缘长毛刺，边缘模糊的ggo，总体考虑炎性病变，隐球菌？结核?，就是担心肿瘤合并炎性病变，建议其他检查或治疗后复查。
巴伟:
右肺中叶结节，边缘膨隆为主，局部平直，支气管截断，叶间裂牵拉，似见多个小结节，首先考虑恶性，腺癌可能大，鉴别炎性结节，隐球，结核。
薏米:
右肺中叶结节，有凹陷，有膨隆，空泡，邻近胸膜叶间胸膜可见小结节，考虑恶性，腺癌可能，鉴别肉芽肿性炎症
哦落花时节:
右肺中叶结节，似多结节融合，伴索条，叶间裂牵拉，周围卫星灶，串珠影？六个核桃？考虑隐球，鉴别腺癌
丽:
右肺中叶结节，呈不规则状，似多结节堆积感觉，边缘膨隆分叶，周围长毛刺，临近叶间胸膜牵拉，重建显示支气管有截断，首先考虑恶性，腺癌，鉴别隐球
许慧良:
老年女性患者，右肺中叶不规则结节灶，边界清晰、平直，内部密度均匀，两个结节有融合趋势，胸膜有牵拉，支气管有堵塞，考虑炎性，隐球菌可能，鉴别腺癌
流心明智:
女，74，右上腹隐痛不适30年，以胆囊炎入院。胸部CT：右肺中叶叶裂旁实性结节，边缘清楚，部分膨隆，部分平直，似由两个病灶融合，邻近支气管有截断、有穿行，邻近叶裂牵拉，叶裂似有多个结节，看不清，血管集束，脐凹？考虑:IAC？两子灶融合，鉴别PC、TB等。
尘缘:
叶间胸膜下结节，边缘条索影，周围及叶间胸膜多发粟粒样小结节，支持炎性结节，隐球，结核或者慢性非特异性炎症。
吴婧wj:
第一感觉隐球菌，因为旁边有一个兄弟，支气管远端堵塞，鉴别结核和腺癌
红日东升:
支气管截断，邻近胸膜疑似多发微结节，比较强的收缩力，考虑腺癌，鉴别炎性肉芽肿
秦化君:
右肺中叶外侧段结节影（似两个结节融合），长毛刺，边缘清晰，支气管进去后截断。相邻胸膜多发结节。考虑炎性肉芽肿，隐球菌，结核。腺癌待排。
?????天涯?????:
老年女，叶裂明显牵拉移位，局部边缘平直，良恶征象都有，建议抗炎治疗后复查，除外炎性或肿瘤性病变可能
小兜:
患者女，74岁，上腹部隐痛不适30年，考虑胆囊炎入院。CT示右肺中叶近叶间胸膜实性结节，支气管远端堵塞，两个结节融合，边缘细长索条影，临近叶间胸膜牵拉伴多发小结节影，考虑为炎性病变，隐球菌或结核可能，鉴别腺癌
Yishion:
结节边缘平直，边缘相对模糊，有结节融合感，冠状位斜裂比较平直，收缩力不太够，考虑炎性病变，隐球？结核？需要进一步检查或抗炎治疗后复查除外腺癌
琦遇:
右肺中叶外基底斜裂下多实性结节融合，周围未见GGO，边界平直收缩为主，可见缆绳征（血管纠集），叶间胸膜牵拉，结节周围似可见小叶间隔结节样增厚，与病灶有关血管间质上有结节感，斜裂上似可见多发小结节，良恶性都有，恶性征象较多 考虑腺癌可能性大 鉴别结核、隐球菌
风儿:
老年女性，右肺中叶实性结节，密度不均，呈多结节融合，边缘平直，周围少量长毛刺，邻近叶间胸膜牵拉增厚，叶间裂似见多个小结节，近侧支气管有截断，但截断处管腔不窄，血管从尖角处进入，考虑炎性肉芽肿：隐球；鉴别：腺癌
若尘:
右肺中叶结节，病灶散，多个相似结节融合，边缘平直、收缩、桃尖，周围见软毛刺，小支气管进入阻塞，斜裂稍受牵拉。老年女性，体检发现，考虑炎性肉芽肿，隐球菌，建议完善相关检查，鉴别结核、腺癌。
小锁:
炎性和恶性征象都有，叶间裂多发小结节，考虑腺癌，鉴别炎性肉芽肿，隐球菌，结核
结果
病例总结
临床资料：
老年女性，上腹部隐痛30余年
影像征象：
右肺中叶叶裂旁结节，良恶性征象均有：
良性征象：结节边缘平直、收缩乏力，周围GGO边缘模糊，周围卫星灶，有多结节融合感，细长毛刺
恶性征象：结节部分膨隆，有一定收缩力，叶间胸膜牵拉，血管聚集，叶间裂可见小结节影（注意勿将叶间裂血管视为结节）
须鉴别结核及腺癌等
分析：患者症状及病史与肺部影像不具有相关性。影像上，良性征象居多，多结节融合感而看不出明显深分叶，细长毛刺等等。可惜本例未行增强扫描。
须鉴别结核及腺癌等：
鉴别：
1.腺癌：有时可见边缘清楚GGO晕。收缩力常较明显已出现胸膜凹陷，常见深分叶及粗短毛刺，有时可见空泡征。当腺癌表现为实性成分多时，脐凹征及异常血供多可提示诊断。低分化腺癌全实性成分，有时收缩力不明显。出现淋巴管炎及胸膜、叶间裂多发结节时，常高度提示腺癌可能。
2.结核：当结核灶纤维成分增多，可表现为明显的收缩力。结核灶常密度不均，易出现干酪性坏死及钙化，当出现长索条、钙化灶、周围卫星灶多可提示诊断，当出现空洞时，其内壁多光滑。
3.隐球：此例有多结节融合感，有“蘑菇兄弟”，隐球需要考虑，但隐球多无明显收缩力，周围有晕，毛刺细软，支气管多不受累及，多分布在外围及胸膜下，可以提示诊断。
4.慢性非特异性炎症：慢性非特异性炎多为肺部炎症、吸收、机化、最后纤维化发展而来，因初发炎症多表现为片状或大片状，故其吸收、修复后多表现为条状或长索条状影，当表现为结节时，其毛刺粗长，初发炎症坏死越多，其最后表现为慢性非特异性炎其实性成分越多，其内部多为纤维成分，故其强化多为渐进性强化。本例病理为慢性炎症。
综上，此例考虑为炎性，腺癌不能完全除外。当实性结节不能排除新生物且抗炎治疗无效时，应积极获得病理学依据。
本例穿刺病理结果提示慢性炎，小编认为还需年度随访更为稳妥些。
编辑：刘朋
审核：蔡笑燕 徐 晓
病例提供者：如皋市中医院 周翔