从“四逆散”与“升降散”谈气之升降出入

升降出入是气化的基本形式，升降失常，气机郁滞，清阳不升，浊阴不降，百病由生。

《素问》谓：“百病生于气也”，显示气机的升降失常对于疾病的发生发展所起到的作用。

《素问·六微旨大论篇》中指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”由此可见，气机的调节对于人体的健康及正常人体机能的维持是极为重要的。

古之调气方剂众多，现代医家多将“四逆散”与“升降散”作为临床调理气机之重要方剂，多用于临床各种疾病。

两者如何调理气机及其调理气机之差别暂无人论述。现从以下几个方面进行论述，为临床的辨证选方提供借鉴。

1 四逆散

“四逆散”出自仲景《伤寒论》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重，四逆散主之。”

此条虽出自少阴病篇，但自古医家对其争议颇多。有医家认为四逆散证的病机当为三焦气机郁滞。

《素问》曰：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，此处“枢”有两重含义：一种为中心、关键之意，即少阴为太阴、厥阴的中心、关键，可以理解为少阴在三阴中最为重要；另一解释认为此“枢”又有运转、转枢的意思，以开启、闭合、转枢论之，是对少阴枢机运转之功的描述。

四逆散证的病位在少阴经，病机为外邪传经入里，阳气停滞，阴阳气血失调紊乱，不达于四肢末端，见于少阴病主证为四肢厥逆、肝气郁结、脾滞不运，可见胁肋胀闷、脘腹疼痛不适，或腹中痛、脉弦，但因“郁”致病临床可见其他诸多肝脾两经之变证。张志聪言“舍枢不能开阖”，故由此而多见肝脾两经之证。枢机不利，则见肝脾两经不调之证，可以解释四逆散之众多变证。

后由四逆散演变诸多变方，如逍遥散，同为肝脾两经病证，但证系肝气郁结，脾虚血弱，脾失健运所致，与四逆散不同，实属虚实夹杂之证。

又如柴胡疏肝散，为理气剂，其气机为肝气郁滞，经气不利而致，其通过四逆散加减，重在增强其行气止痛之功。

气血的正常运行是阳气正常输布的前提，气血足，则阳气达，肝胆内寄相火，又具升发之性，能够调畅全身气机，推动血液的运行

2 升降散

升降散初见于明代龚廷贤《万病回春·瘟疫门》，载为内府仙方，后明朝张鹤腾将其收录于《伤暑全书》，收为治暑方剂，后至清代，医家陈良佐改换名字为陪赈散。医家杨栗山后将升降散载入其著《伤寒瘟疫条辨》。

升降散与内府仙方两方，除药物用量、用法，一用黄酒调服、一用姜汁糊丸有所不同外，其余药物组成、功效主治完全相同，证明杨栗山所谓“古方”，就是龚廷贤《万病回春》中的“内府仙方”。

杨栗山谓：“大头瘟，天行疵疠之杂气，人感受之，雍遏上焦，直犯清道，发之为大头瘟也。……古方用白僵蚕二两酒炒，全蝉蜕二两，广姜黄去皮三钱，川大黄生四两，为末，以冷黄酒一盅，蜜一两，调服三钱，……能吐能下，或下后汗出，有升清降浊之义，因名升降散。”

杨栗山主要应用此方于温病，他认为其病因为杂气说，将温病致病之邪按性质分为清、浊二气的观点，清邪伤人上焦、浊邪伤人下焦，

有人认为郁热是各种温病、各个传变阶段的共同本质，所以升降散为治温之总方。这是对该方运用的又一扩充，方中僵蚕、蝉蜕透热；姜黄助行气血而调畅肝胆气机，以利热邪外达；大黄降泄，使热下趋。僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四药性味各异，但四者都是集中解决郁热这一主要矛盾”。

3 四逆散与升降散之异同

“四逆散”与“升降散”之病机均有“郁”证，四逆之郁为阳郁，升降之郁为热郁，其病机属性相同，仅是其致病程度与表现不同而已。

两方均由升清降浊药物组成，四逆散以柴胡与枳实相配构成升降。炙甘草益脾和中，白芍缓急止中，四药透邪解郁、疏肝理脾，使气机通畅，清阳得升。

升降散以僵蚕、蝉蜕升清，以大黄、姜黄降浊，从其药物组成来看药性均偏寒凉；临床运用范围均在不断扩增，适用范围也越来越广。

四逆散以调补、输运为主四逆散中以柴胡为君药，入足厥阴肝经、足少阳胆经，疏肝解郁，以透邪外达；辅以白芍为臣药，入足厥阴肝经，性收敛，养血柔肝，与柴胡合用，一疏一敛，互相配合，避免“柴胡劫肝阴”，使柴胡疏肝升阳而不至辛散太过，而肝血得养又不至太过滋腻而阻碍气机；佐以枳实下气消滞，与君药柴胡一升一降，使清阳得升，浊阴得降，气道通利，气机舒畅；使药以甘草调补心脾之气，使肝脾调和，与白芍配伍，构成芍药甘草汤能缓急止痛，治疗四逆散之腹中痛一证；枳实芍药相配构成枳实芍药散，解决其下利一证，四药相配在疏肝经之滞气时给予补肝血养肝阴之药物，散中有敛有补，柴胡枳实相配升中有降，气血阴阳并调，共奏透邪解郁、疏肝理脾之功。从其组成来看四逆散主以调补及输运为主，后世医家依据其组方之意化裁形成了逍遥散、柴胡疏肝散等名方，四逆散之运用也从治疗少阴之阳郁不断扩大，后世医家将四逆散运用于呃逆、胆结石、便秘、泄泻、淋证等治疗，其运用范围之广，足见四逆散配伍之精当，用药之药简效宏。

气机之通降要借肝脏之疏泄调节。若肝失疏泄，气机失常，六腑失于通降，疾病乃生。郭老提出六腑病应以调肝为先导，认为只要病证结合，辨证准确，凡与肝失疏泄相关的六腑病均可应用四逆散治之。

升降散以宣透、通滞为主

杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》解释升降散讲到：“取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣!”，升降散以僵蚕、蝉蜕为君臣，作用于表，使邪从表透，使邪热从表解而达到治疗疾病之目的，白僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能祛风除湿、清热解郁；僵蚕僵而不腐，老得金水之化，而温病火炎土燥，自得秋分之金气而自衰，故其能辟一切怫郁之邪气；方以姜黄、大黄为佐使，二药除体现升降配伍外还体现在散郁与瘀，方中药物药性总以寒凉，主除其郁热，然热邪久郁必将形成实质性病理产物，此时即需姜黄、大黄配伍，以达散郁、散瘀、推陈致新之效。此方配伍之精当还体现于给邪以不同类型之出路，质地较轻之邪气，邪热从上焦宣散；中焦、下焦之无形实热、气结、气滞或有形之病理产物皆可通过下窍消散。

3.3 升降散与四逆散之不同

升降散之调理气机偏于热重，非四逆散之阳郁热势不显可比拟；升降散散热力量较四逆散为强，更偏向于消除有形质之热与瘀，无论宣透上焦或泄下热结之力均有明显差异；给邪出路不同，升降散通过宣上、走下两种途径消散邪热，散邪效用较四逆散更强，而四逆散主以调理中焦之气机为主要，体现于其本身之运、散，四逆散之调运中焦作用即行气力量较升降散为强；攻、补之势不同：升降散全方以祛邪为主，并无兼顾补益之药，四逆散则散中有补、攻补兼施。四逆散病位在肝、脾两脏，通过调理肝、脾两脏气机来达到调理全身气机从而治疗疾病的作用；升降散病位涉及上、中、下三焦，调畅全身气血。

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综上，四逆散证为少阴阳郁，病机为少阴枢机不利，气机壅滞，阳气内遏不能外达于四末，阳郁内闭。四逆散是少阳、少阴两枢之剂，主要用于肝脾失调、肝失疏泄，可以广泛用于心、肝、胆、脾、胃等内科疾病以及妇科疾病治疗中，临床也可以广泛用于治疗消化系统疾病如胆囊炎、胃溃疡、胆汁返流、肝炎等，疗效显著。升降散病机为三焦郁火，火热之邪易伤津耗气、阻滞气机，而致阳气郁滞。故在疾病发展过程中，一定要抓住病机的关键，一定从气分郁滞入手，调畅气机，气郁得开，则血热得散。人体是一个有机整体，各脏腑之间相互关联，相互影响，脏腑经络遍布人体上下内外之间，气血津液通过经络运行于全身，从而发挥相应的作用，使气机能够正常的升降出入。《素问·举痛论篇》言：“百病生于气也”。机体出现气机升降失常，就会导致人体疾病的产生。气机不畅可导致有形或无形之气结、气滞，气机不畅亦可导致有形或无形之热结、血瘀，临床气机不畅导致疾病众多。