No.253淋巴结清扫相关解剖与技巧

导读

淋巴结转移是结直肠癌的主要转移方式，NCCN、日本大肠癌研究会（JSCCR）和我国结直肠癌诊疗相关规范都规定了结肠癌根治术需要行区域淋巴结清扫，No.223、No.253淋巴结属于左半结肠癌的区域淋巴结。结肠脾曲癌由结肠中动脉左支和左结肠动脉双重供血，推荐行No.223、No.253淋巴结清扫，降结肠癌和乙状结肠癌主要由肠系膜下动脉供血，只须行No.253淋巴结清扫。今天，小梯将和各位同道分享福建医科大学附属协和医院池畔教授关于No.253淋巴结清扫相关解剖与技巧的临床经验。

No.253淋巴结定义

例如：回结肠动脉淋巴结从肠旁，经回结肠动脉干到根部主淋巴结编码分别为201、202、203；左结肠动脉为231、232；中央淋巴结（主淋巴结）为253。

253淋巴结（第三站淋巴结）：沿肠系膜下动脉（Inferior mesent eric artery，IMA）起始部至左结肠动脉（Left colic artery，LCA）起始部为止的这段肠系膜下动脉分布的淋巴结。

清扫范围：肠系膜下动脉起始部为头侧缘，肠系膜下静脉内侧为外侧缘，左半结肠动脉为足侧缘，肠系膜下动脉右侧为内侧缘。

立体的解剖学视角：以IMA根部为轴心，腹下神经前筋膜为底部，沿着IMA鞘周围的淋巴脂肪组织均界定为No.253淋巴结。

No.253淋巴结清扫相关解剖
IMA发出LCA的分型

IMA分出LCA和SA的形态很多，根据不同的分支形态定义，文献报道的比例较为混乱。从实用角度上讲，建议将IMA的分支形态分为3类（下图有误，正确图示详见下篇推文文末）：

①Ⅰ型：LCA和SA分开发出型，约占50%。

②Ⅱ型：LCA和SA共干型，约占40%。

③Ⅲ型：LCA和第1支SA并行发出型，占10%。

IMA、LCA与肠系膜下神经丛的关系

  • 肠系膜下神经丛（IMP）右侧束与IMA根部无交叉。

  • IMP左侧束不是从IMA根部发出，与IMA主干交叉点距离IMA起点约1.2cm。

  • IMA根部周围有IMP的左、右侧束经过，两侧束间存在束间交通支。

  • IMA起点部位无自主神经分布（“天窗”），为IMA根部结扎的最适点。

  • IMP左侧束构成了IMA动脉鞘的一部分。

  • IMP左侧束有许多小分支包裹MA动脉鞘向上走行至左半结肠。

  • 术者站位于患者右侧，当IMA挑起时，IMA坚实的血管鞘结构会将lMP左侧束向上提起，并背对于主刀视野，易导致IMP左侧束损伤。

  • 当显露了IMA根部后，切开其动脉鞘，沿鞘内分离可保护左侧束免受热损伤 。

LCA保留与不保留的手术技巧
不同IMA处理方式
No.253淋巴清扫手术示例
  • 高位结扎（IMP上平面No.253淋巴结清扫）
  • 低位结扎（IMP下平面No.253淋巴结清扫+保留LCA）
  • No.253淋巴结清扫副产品——No.216淋巴结清扫
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