『名医经验』玉屏风散合桂枝汤治疗自汗

　　汗液为人体津液的一种，与血液有着密切关系，有血汗同源之说。自汗、盗汗是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。不因外界环境因素影响，白昼时时汗出，动辄益甚者称为自汗。寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。

　　《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”《济生方·诸汗门》说：“人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗；阳虚阴必乘，故发厥、自汗。又况伤风、中暑、伤湿、喜怒、惊悸、房室、虚劳、历节、肠痈、痰饮、产褥等病，皆能致之。”

　　马元起认为，汗证临床上应着重辨明阴阳虚实。一般来说汗证属虚者多，自汗多属气虚不固、营卫不和，盗汗多属阴虚内热。病程较久或病重者，会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可伤阴，盗汗久则可伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证。故治疗上应根据证候的不同治以益气、养阴、补血、调和营卫。

　　典型医案

　　陈某，女，58岁，2012年7月26日初诊。

　　主诉：“畏风怕冷、自汗3个月加重10余天”。患者半年前因结肠癌行结肠切除术，之后间断化疗。3个月前出现手指胀、麻木，渐至浑身刺痛，自觉加衣保暖后症状减轻。故于炎热天气仍穿厚衣、棉鞋，继而汗出不已，衣服浸湿，但畏风寒症日增，浑身疼痛，尤其手足发凉、疼痛、麻木，开冰箱取东西尚需带厚手套，伴有乏力，自言痛不欲生。患者自发病以来，饮食乏味，大便尚可。舌质红，苔白，脉细。处以玉屏风散合桂枝汤加味。

　　组方：黄芪30克，白术15克，防风12克，桂枝15克，白芍15克，炙甘草10克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，浮小麦30克，生姜3片，大枣5个。

　　水煎服，日一剂，分两次。嘱减衣，以不出汗为标准。

　　患者于2013年8月2日复诊，觉出汗明显减少，畏风怕冷症好转，无浑身疼痛，时有双手麻木，继续前方益气固表，调和营卫。一个月后患者痊愈。

　　按：此患者术后卫气虚弱，不能固表，故觉畏风寒，加之穿衣过多，大量出汗，津液外泄，伤阴，致营阴不能内守，营卫不和，恶性循环致使出汗愈发增多，从而更易为风邪所侵。

　　《医方考》云：卫气一亏，则不足以固津液，而自渗泄矣，以自汗为由也。用白术、黄芪益气，然甘者性缓，不能速达于表，故佐之以防风。李东垣说，黄芪得防风而功愈大，乃相畏相使者也。卫气功能为温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖，惟黄芪能补三焦而实卫，为玄府御风之关键。且无汗能发，有汗能止，是补剂中之风药。白术健脾胃，温分肉，培土即以宁风。防风善驱风，得黄芪以固表，白术以固里，故而外有所卫，内有所据，风邪去而不复来。

　　桂枝汤是《伤寒论》的第一张方子，所以柯韵伯说桂枝汤为群方之冠。桂枝汤在外能调和营卫，在内能调和气血，调和脾胃，调和阴阳，阴平阳秘，精神乃治，体现张仲景治疗疾病的思想。

　　方中桂枝助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。芍药益阴敛营，敛固外泄之营阴。桂芍的合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中予补，使表邪得解，营卫调和。姜枣相配，是为补脾和胃，加强调和营卫之功，炙甘草调和诸药。

　　马元起说桂枝汤发汗同时具有敛营止汗作用，并且发汗不伤正，止汗不留邪，无论外感还是内伤，气血营卫不和等，都可用桂枝汤治疗。配合玉屏风散益气固表加强止汗作用，使外可以御邪内可以固本。患者病重日久为尽快改善症状加入煅龙牡及浮小麦以收敛固涩治标。

　　故治疗关键在于辨证无误、选方精准，方能解除患者痛苦。

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