李氏清暑益气汤析义与应用
著名医家李东垣所创清暑益气汤，为治疗“长夏湿热胃困尤甚”“暑伤胃气”的方剂。全面理解该方的组方思路可以认识暑证治病特点、李东垣脾胃病学说。临床上，李氏清暑益气汤不但可以治疗夏日阳暑证，还可以广泛的运用到内科杂病的治疗。
方剂出处
李氏清暑益气汤由黄芪、苍术、升麻、人参、白术、橘皮、神曲、泽泻、炙甘草、黄柏、当归、麦冬、青皮、葛根、五味子组成，针对“长夏湿热胃困尤甚”“暑伤胃气”，组方思路受《黄帝内经》“气虚身热，得之伤暑”及“炅则气泄”理论的影响。暑热之邪伤人，腠理开，气血外泄，患者表现为精神短少、懒于动作、大汗出、小便黄而少，脉象洪缓或沉缓，脉见缓象，提示正气亏虚；暑邪挟湿，极易困脾影响脾胃升降功能，出现不思饮食、胸满气促、心下膨痞、大便或溏痢出黄糜。后世一般将李氏清暑益气汤证病机总结为“气阴两虚，湿热中阻”。
组方思路
李氏清暑益气汤集李东垣用药之大成，涉及常用的补虚药、风药、升阳药、渗湿药、苦燥药、消食导滞药。有后世医家认为李氏用药药味庞杂，说理繁杂，不若经方简洁明了，在临证中难以灵活运用。就此方组成来看，暑证没有使用常规的滋阴清热药反而运用较多的补气药、风药、苦燥药，着实令人费解，即便是《方剂学》教材也多录王孟英所创王氏清暑益气汤而不用李氏清暑益气汤。其实紧扣上述暑邪伤津耗气和暑多挟湿困阻中焦两个基本的病机，可以将李氏清暑益气汤药物简化分为两组，一组为补虚药，包括黄芪、党参、麦冬、五味子、炒白术、当归、黄柏、炙甘草，这其中虽然有《中药学》中的补气药、滋阴药、补血药、健脾药、苦寒药，看似庞杂，但总体的作用是“虚则补之”，使亏虚的人体变的强壮。方中运用了黄柏，大多医家认为苦寒败胃，但其少量用可以坚阴补虚，通过苦味快速遏止津液的外泄，用于多汗、腹泻等，“少用黄柏益其真阴”“如汗大泄，津脱也，急止之，加五味子十枚，炒黄柏五分，知母三分，此按而收之也”。方中另一组为调理脾胃功能、升清降浊、消食导滞的药物，包括橘皮、升麻、葛根、青皮、泽泻、神曲、苍术，升脾阳之清气，降胃阴之浊气。由此来看，李东垣用药虽药味多，但极具条理，对于暑证的基本病机也是极其扣题的。另外他在本方加减法中提到黄芪自汗者多用，无汗者少用；汗出者慎用渗利药，故泽泻酌情使用。李氏清暑益气汤中原方每味药物用量极少，少则二三分，多则不过一二钱，对于脾胃虚证的治疗，小剂量缓缓图之便于脾胃受纳，不致戕害胃气，这在李东垣治疗脾胃病、内伤病中均有体现。
鉴别应用
有关暑证的鉴别，李东垣在《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》中论述的中暑、中热相当于后世所说阴暑证、阳暑证。阴暑为夏月受寒，主以大顺散、藿香正气散等；阳暑证为夏月受热。对于阳暑证还要进一步分虚实，实证以苍术白虎汤、王氏清暑益气汤，虚证以生脉散、李氏清暑益气汤。
李氏清暑益气汤证可归于伤寒之太阴病的状态，大致相当于桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等类方。临证时要与其他类方相鉴别。与真武汤相较，前者为气虚为主，后者阳虚为主；与小建中汤相较，前者夹有湿邪，后者无湿邪；与四君子汤、参苓白术散相较，前者脾虚为本、中焦蕴热，用药辛甘苦燥相合，对汗出、腹泻等外泄症状能较快取效，后者纯脾气虚，用药平和，以甘淡味为主，久服缓图；与王氏清暑益气汤、白虎汤相较，前者属太阴，后者属阳明，一虚一实；与藿香正气散相较，前者为气阴两虚、湿热中阻，属虚属热，后者为寒湿困阻，属寒属实。
李氏清暑益气汤不单单用于夏季的阳暑证，还可以广泛运用于内科杂病治疗。现代山西名中医朱进忠善用李氏清暑益气汤治疗内科杂病。笔者查阅《朱进忠老中医医案医话》，书中记载李氏清暑益气汤治疗疾病的医案有19处、医话8处，治疗疾病有痰饮、心悸、泄泻、胁痛、浮肿、鼻鼽、痤疮、带下病、小儿胃肠型感冒、扁桃体炎、咳嗽、哮喘、传染性单核细胞增多症、病毒性心肌炎等。朱进忠将李氏清暑益气汤病机总结为气阴俱虚、湿热蕴阻、升降失常。他十分重视脉象，凡脉象多见弦大、弦缓、滑大提示正气亏虚、升降失常，即可加减使用李氏清暑益气汤，不必拘于病名，极大的丰富了其的临床使用。
笔者临证使用李氏清暑益气汤时一般抓脉虚缓或兼有弦象、神疲乏力、多汗、大便不实、舌淡苔腻等症状，治疗更年期综合征、脾胃病、慢性腹泻、失眠症、焦虑症、心悸、慢性咳嗽、畏寒等病症。
临床验案
张某，女，50岁，近期乏力、心悸、汗出，活动后明显，情绪焦虑，眠差，二便尚可，舌质暗淡，苔略腻，脉浮缓，沉取无力。
处方：黄芪15克，炒白术9克，陈皮6克，升麻3克，葛根12克，当归9克，麦冬12克，五味子6克，焦神曲12克，青皮6克，泽泻15克，黄柏6克，苍术9克，龙骨18克，牡蛎18克，浮小麦24克，红景天12克，酸枣仁15克，炙甘草6克。5剂。
服药后患者心悸、汗出症状明显减轻，食欲改善。
董某，女，60岁，大便不成形多年，黏滞不畅，时有腹胀，平素乏力，面色少华，眠差，舌暗淡苔白厚腻，脉缓无力，不数。曾服参苓白术散、真武汤、香砂六君子汤皆效不佳。
处方：黄芪12克，炒白术9克，陈皮6克，青皮6克，升麻3克，葛根12克，当归9克，党参9克，麦冬12克，五味子6克，焦神曲12克，泽泻12克，黄柏6克，苍术9克，厚朴6克，海螵蛸15克。7剂。
患者服药后腹泻、腹胀明显减轻。
李氏清暑益气汤以《黄帝内经》“气虚身热，得之伤暑”及“炅则气泄”立论，紧扣暑证病机，全方由气阴双补、升清降浊两组药物组成，药味多、用量轻，集李东垣用药之大成，不但为暑证而设，凡临床脉症符合正气亏虚、升降失常即可加减使用，学习掌握此方有助于了解李东垣脾胃病学说。（甄维帅）