【广西群读片系列】警惕——无症状肿块
广西群读片系列
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
病例资料
讨论
一切∮随缘:
病历二:左肺下叶孤立性高密度，边缘彭隆，周围伴有模糊的磨玻璃影(肺窗第一层)，近端下缘包绕支气管生长，远端平行胸膜，局部与胸膜相贴，部分胸膜下脂肪间隙消失，平扫密度尚均匀，增强后:不均匀强化，坏死边界不清，病变跨叶裂生长。临床:无发热，咳嗽等感染症状，实验室CRP有增高。此例没有年龄，性别及吸烟史。考虑:鳞癌，腺癌，鉴别:结核(周围偏干净，也不是结核好发位置)，必要时穿刺明确检查
不吝慷慨:
病例二，诊断隐球菌
理由
1.平扫：胸膜下病灶，长轴与胸膜平行，边缘有晕征
2.增强：多囊堆砌，里面是粘液
go and see:
左外基底段可见不规则占位灶，病灶长轴与胸膜平行，病灶远段可见模糊GGO，占位灶边缘整体平直，彭隆不明显，内见三个囊状结构，囊的边缘强化明显，诊断感染性肉芽肿，真菌，尤其隐球菌，鉴别腺癌。
王秀仙:
左肺下叶肿块，周围磨玻璃，边缘模糊，沿着支气管血管束分布，内可见粘液栓，病灶与胸膜之间可见少量积液，轻度强化，考虑隐球，鉴别腺癌
没意见:
没意见:
栽赃没？
不吝慷慨:
栽赃了
秦化君:
病例2，左肺下叶肿块，边缘澎隆，浅分叶支气管推挤，增强后不均匀强化，部分层面与斜裂交界。考虑肉瘤样癌？待排SFT
joyzhy:
定到恶性，外朝内
没意见:
鳞癌
衡妈:
病例二 老年男性，体检发现左下肺实性肿块，边缘膨隆为主，感觉像个大烧瓶，杯口小，杯体大，增强后多灶坏死，考虑恶性肿瘤，鳞癌可能，鉴别大细胞癌
冥冥之中:
恶性吧，病理有点不好猜，常规考虑鳞癌
南边:
60岁，男性
必有路:
病例二：肉瘤样癌＞鳞癌
南边:
请问一下是实性？囊性？囊实性？
秦化君:
实性
南边:
强化如何？
秦化君:
不均匀强化
强化较轻
南边:
南边:
形态如何？
南边:
南边:
近端支气管如何？
肺门如何？
南边:
南边:
支气管受推移，近端堵塞
南边:
南边:
强化不均匀
支持外朝内，恶性
肺门淋巴结大
安智轩:
结果
安智轩:
大家猜一下病理
冼新源（广西贵港市骨科医院）:
小细胞？
joyzhy:
淋巴上皮瘤样癌？
安智轩:
病例小结
影像与临床：
1.中老年男性，体检发现占位。
2.左肺下叶靠外围的肿块影，呈外朝内生长，有分叶，边缘局部膨隆，相应支气管狭窄、闭塞，远心端有阻塞性改变，局部与胸壁分界欠清，呈栽赃改变。
3.增强扫描呈不均匀强化，内见湖泊样坏死，边缘欠清晰，肿块内血管显示欠清晰。
4.左肺门淋巴结肿大。
综合分析：
综合以上影像分析，考虑恶性，鳞癌。
鉴别诊断：
肺脓肿：可呈结节状或团块状，有时呈不规则形，气道来源肺脓肿常单发，血行来源常多发，边缘模糊，部分病灶周围可见片状肺实变及磨玻璃影；病灶中央为液化坏死区，若脓肿与支气管相通，脓液排出可形成空洞，空洞内可形成液平；急性肺脓肿内壁多不规则；慢性肺脓肿洞壁较厚，一般不规则或形成多房空洞：CT增强扫描空洞壁可见强化，空洞壁为纤维肉芽组织，呈典型的环形强化；慢性肺脓肿周围可有较广泛的纤维索条影，可伴支气管扩张、肺气肿或胸膜增厚表现。
肺大细胞神经内分泌癌：以周围型肺癌为主，少数发生于肺中央。因肿瘤细胞生长迅速常形成较大肿块，因此其体积一般较大，直径常在3～10cm范围内，病灶常为不规则形软组织肿块。多数学者报道大多数肿块边界清晰，边缘呈分叶状，毛刺征及“胸膜凹陷征”少见，认为与该病对周围组织浸润较轻及较少产生纤维瘢痕组织牵拉有关联。据文献报道，该类肿瘤因体积较大CT上常见软组织肿块，且多数密度不均匀，内见囊变坏死区，增强后呈轻或中度不均匀强化（可见强化者占75.7％），认为其强化特点与其内部肉眼可见坏死灶和肿瘤较大直径有关。该病恶性程度高，侵袭性强，常侵犯邻近结构，如胸膜、心包、邻近骨质或纵隔内组织等，易出现纵隔淋巴结转移，部分发生肺内及远处转移，少数早期可出现广泛远处转移。空洞、钙化、阻塞性肺炎、肺不张、积液这些CT特征较少见，少见支气管充气征。
肺组织的间叶源性恶性肿瘤：肉瘤发病年龄偏轻，临床表现轻微，常常肿块较大时前来就医，或者体检意外发现。肿块常常较大，甚至巨大，病灶边界一般清楚，影像上常有假包膜样结构、有膨胀性生长的特点，甚至让影像科医师纠结其肺部拟或胸壁纵隔来源。边缘可以有浅切迹，部分病灶会有铸型样外观，但大体十分圆钝，不会出现典型的分叶和毛刺，也很少会出现胸膜牵拉。有明显的支气管阻塞时也很少观察到相关的阻塞性炎症。病灶密度大多不均，不规则坏死液化，少数病例出现钙化。增强扫描常观察到由外而内的厚壁不均匀强化，中央半岛样强化等等，厚壁中或实性区常能显示血管影。一些病灶中央呈现边界清楚囊样变。病灶侵犯胸膜时可以出现胸水，病灶可以侵犯胸壁并引起相应临床症状。可以出现血行转移，但较少出现肺门纵隔淋巴结转移。
肺肉瘤样癌：是罕见的非小细胞癌，是多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤的总称。中老年男性多见，与吸烟关系较密切。周围型或中央型软组织肿块，以周围型为多见，且肿瘤多位于肺上叶。由于本病恶性程度高，早期症状不明显，发现时肿块均较大。肿块边界和边缘多较清楚，呈圆形、类圆形，且由于肿块生长速度不均匀，可见分叶，毛刺少见。有报道肿块周围毛玻璃影是多形性癌特征表现。个人认为，本例周围有暈征表现，所以具有多形性癌的特点。肿块平扫为软组织密度，由于体积较大，内部常见大片状坏死，可出现不规则厚壁空洞或坏死内多发无壁小空洞，坏死多不均匀：坏死灶内可见如柳絮样的斑片样强化灶，坏死边缘与非坏死区分界不清。肺部恶性肿瘤强化程度与其血供丰富程度相关，血供丰富多强化明显，反之则较差。由于PSC 周边实性部分富血供及内部黏液变性、坏死，增强后肿块多数呈轻-中度边缘环形强化或不均匀小斑片状强化。国外学者对照病理发现肿瘤细胞或胶原组织增强扫描时强化，无强化的低密度区代表了黏液样变性区和出血坏死区。本例主要表现周围强化，符合这种肿瘤的强化特征。
关于鳞癌
鳞癌起源于支气管粘膜上皮，发病男性显著多于女性，与吸烟较为密切，中央型多见，转移较晚。典型的征象就是支气管截断，受累支气管杯口样截断以及明显的阻塞征象多见于中央型肺鳞癌。周围型鳞癌往往体积较大，有时候与支气管关系不好判断，需要多平面重建看支气管的关系。 鳞癌外形土豆样，边界清楚，有浅分叶，分叶表面较平整，收缩力不明显，鳞癌因为侵袭性力及破坏力较强，容易直接侵犯胸膜、胸壁，而周围型肺癌侵犯胸壁的90%癌肿是鳞癌，这也是鳞癌的一个特征性表现。邻近胸壁的脂肪层消失，胸壁肿块形成或有肋骨皮髓质边界不清的侵蚀破坏（而非边缘硬化或崩解）是瘤体向周围直接侵犯的可靠征象。鳞癌因为破坏力强，有支气管和肺动静脉彻底的破坏，有多发坏死灶，略呈湖泊样，大的坏死旁边有小的坏死，有壁结节，坏死边界不清。病灶远端有轻度的炎症，出现胸水比较晚，可以沿着支气管分两三支生长。鳞癌增强模式以不均匀或周边增强为主。
编辑：刘艳萍
审核：冯连彩