盆腔脓肿——高耐药背景下的临床诊疗进展
△ 赵栋教授解读盆腔脓肿的诊疗进展
盆腔脓肿的临床表现和诊断原则
赵栋教授：盆腔脓肿好发于育龄女性，是临床常见的盆腔炎症性疾病，包括输卵管脓肿、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜脓肿和盆腔结缔组织脓肿等[1]。盆腔脓肿多为急性盆腔炎诊治不及时和不彻底所致，或是在腹部手术后或宫腔及阴道部检查操作后发生，这是因为手术造成盆腔内环境改变或阴道菌群与宫颈黏液屏障被破坏，刺激病原菌增殖而导致[2]。
盆腔脓肿的临床表现不典型，而且具有多样性，目前其诊断仍没有金标准，因而需要结合症状、妇科检查、实验室检查和影像学检查等多种手段综合评估。
在临床症状方面，盆腔脓肿可以表现为急性下腹痛、高热及白细胞升高、可伴有里急后重或膀胱刺激症状等。但也可没有以上表现，因而缺乏特异性。早在1983年的一项研究显示，35%的盆腔脓肿患者没有发热，23%的患者白细胞计数正常[3]。
妇科检查中盆腔脓肿的最低标准包括宫颈举痛、子宫压痛，可触及波动的盆腔包块；附加标准为阴道分泌物增多。另外，直肠指检触及直肠前壁饱满伴触痛或囊实性包块，肛门括约肌松弛，较重的腹膜刺激症状等，也有助于盆腔脓肿的诊断[1]。
而在最低诊断的基础上，感染指标包括血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率等的检测则是盆腔脓肿的附加诊断标准。需要注意的是，近年来国外一些研究认为，在严重感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时，降钙素原（PCT）水平升高具有更高的诊断优势。比如，在诊断细菌感染方面，与C-反应蛋白相比，PCT的敏感性和特异性更高[4]。也有研究显示，在急性的盆腔炎性疾病中，PCT的升高有助于提示输卵管卵巢脓肿的形成[5]。
在影像学方面，超声是临床诊断的首选方法之一。比如，有研究表明，超声检查在诊断输卵管卵巢脓肿（TOA）时的特异性高达93%，敏感性高达98.6%[6]。但是超声检查有时也可能会判断不准，比如卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿有时也会被误诊为子宫内膜异位症囊肿、卵巢癌等。因此，对于超声表现不典型的患者，应当通过CT 或 MＲI 辅助检查以做出鉴别诊断。
若未能及时治疗，盆腔感染进一步发展，导致脓肿破裂后，炎性介质过度释放，损伤自身组织细胞，就可以引发全身炎症反应综合征，也就是SIRS。
如果感染继续发展，失控的炎症反应和大量的内毒素可以引发各脏器系统功能障碍，甚至引发感染性休克、多脏器功能衰竭等严重后果[7]。
盆腔脓肿的病原体和抗菌治疗
赵栋教授：2010年我国开展的一项全国性研究显示，在全国49家大型医院的481例盆腔炎患者中，厌氧菌检出率为25.0%，需氧菌为18.8%，大肠埃希氏菌为6.7%，金黄色葡萄球菌为4.8%，链球菌为2.1%，支原体为32.4%，衣原体为19.9%，淋球菌为11.2%[8]。
在细菌耐药方面，目前还没有专门针对盆腔炎或盆腔脓肿的全国性耐药监测数据。2019年发表的CHINET细菌耐药监测数据显示，大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢曲松、哌拉西林、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率均高于55%,对碳青霉烯类的耐药率呈持续上升趋势。而金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA）的检出率为31.4%，表皮葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSE）的检出率高达82.4%。
由于厌氧菌的培养和药敏检测具有一定的困难性，临床实践中对厌氧菌的关注和了解都比较少。但厌氧菌感染在盆腔炎和盆腔脓肿中极为常见，同时厌氧菌的耐药问题也不容忽视。美国的一项研究显示，从2007~2009年期间，到2010~2012年期间，厌氧菌的耐药率都有不同程度的提高。比如，厌氧的革兰氏阳性球菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率从1%提高到9%，对莫西沙星的耐药率从11%提高到20%，对厄他培南的耐药率从0提高到9%[9]。
在抗菌治疗方面，应当早期联合使用广谱抗菌药物覆盖包括需氧菌、厌氧菌在内的可能病原体。虽然许多广谱抗菌药物也可以覆盖厌氧菌，但由于高耐药率的原因，通常需要使用硝基咪唑类药物，以提高治疗厌氧菌感染的成功率[10]。
在硝基咪唑类药物中，我国近年上市的吗啉硝唑是一个不错的选择。有充分的证据表明，吗啉硝唑针对盆腔炎症性疾病患者能够获得确切的疗效，且有不良反应发生率低等优势。另外体内外的研究还显示，该药物具有抗菌活性强，不易发生药物相互作用等特点[11-13]，值得临床上进一步研究和应用。
盆腔脓肿的手术治疗
赵栋教授：盆腔脓肿的手术治疗方式有许多种。在针对感染灶的处理中，常用的包括以下几种方法：
（1）微创介入治疗：对于有多次盆腹腔手术史或复发性脓肿， 盆腹腔严重粘连， 估计开腹和腹腔镜手术困难者， 或者身体状况差、不能耐受手术患者， 特别是对于手术后发生的脓肿，采用超声引导下介入治疗对脓肿进行引流可作为最佳的治疗方法。
（2）后穹窿切开引流：适用于脓肿位置低、靠近或贴近阴道穹窿且脓腔较大者。可作为盆腔深部脓肿治疗的首选，尤其适用于腹部术后形成的脓肿，但不适宜脓肿病灶与肠管等脏器明显粘连者,易增加损伤风险。
（3）腹腔镜手术：腹腔镜具有多方面的优势，可以在明确诊断的同时，根据术中探查情况决定治疗方案。目前大多数研究显示，与经腹手术相比，腹腔镜手术术后患者肛门排气时间、术后血象恢复时间、住院时间、术后伤口感染率、术后肠梗阻发生率及术后复发率均明显低于经腹手术组[14] 。
另外，同济医院妇产科去年开展的一项回顾性研究发现，输卵管-卵巢脓肿（TOA）或盆腔脓肿患者，相比于保守治疗72小时失败后再接受腹腔镜治疗的患者，早期接受腹腔镜治疗的患者手术时间更短，术中出血更少，发热和住院时间更短，治疗费用也更低[15]。
（4）经腹手术治疗：这是传统的手术方式，在盆腔严重粘连、患者出现肠梗阻、肠麻痹导致不能行腹腔镜手术等情况时，需经腹手术治疗。
当然，除了抗菌药物和手术治疗之外，合理的全身支持治疗也是非常必要的。比如纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、营养支持等，也有助于患者尽快康复[16]。