临床“腹泻”话深浅――急性腹泻病案的中医处理两例报道及分析

临床中，腹泻的病案非常常见，下面列举两个病案给同道，以资参考和共同学习

病案一：
患者，女，41， 2014年10月2日，晚上同朋友餐馆聚餐后，当晚半夜腹痛明显，无腹泻。第二天早上月经点滴而出，腹痛停止。但出现水泻，泻时无腹痛，无里急后重感，只是每次如厕时即水泻不止，捎带腥臭，无粘液。自服黄连素后无好转，一日已经水泻八、九次，舌淡，苔白，脉浮弦无力，无咳及流涕，纳差，又自服附子理中丸，服后至晚腹泻稍止，出现发热，体温38摄氏度，身痛，因担心晚上再腹泻，于晚间11点去医院看急诊。急诊测量体温为38.9 C，血液检查白细胞不高，中度贫血，大便有少量白细胞，与输液葡萄糖盐水，并静点氧氟沙星。一夜并无腹泻，体温回复正常，月经量正常。第三天早上（10月4日）出院。回家后，中午开始呕吐，吐出物是昨天中午和晚上完全没有消化的食物，并复又出现水泻不止，伴有手足冷，腹冷。舌淡，脉浮数无力。根据上诉症状，急与附子理中汤

淡附片30g 党参30g 干姜30g 白术30g 炙甘草30g

服后腹部、手足逐渐回暖，水泻停止。继服两剂巩固疗效后，转服附子理中丸善后。

病案分析：
本病初起为脾胃虚寒引起的霍乱证。初期服用附子理中丸后已经好转，误用西医抗生素治疗，导致疾病加重，病入少阴，出现四逆，下利清谷不止的四逆汤证，病情非常危急，所幸及时回阳救逆，没有继用抗生素，否侧后果不堪设想。

《伤寒论》引文如下：
381問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。 
382問曰：病發熱、頭痛、身疼、惡寒、吐利者，此屬何病？答曰：此名霍亂。霍亂自吐下，又利止，復更發熱也。 
385 霍亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。

类似病案参考：（以下引自《湖南省老中医医案选》1978:24）
老中医医案：陈某，50岁，住大西门。陡然腹痛，吐泻大作。其子业医，投以藿香正气散，入口即吐，又进丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥逆，两脚拘急，冷汗淋漓，气息低微，人事昏沉，病热危急，举家怆惶，求治于余。及至，患者面色苍白，两目下陷，皮肤干瘪，气息低弱，观所泻之物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，切其脉，细微欲绝。余日：此阴寒也。真阳欲脱，阴气霾漫，阳光将熄，势已危笃。宜回阳救急，以挽残阳。投大剂四逆汤，当晚连进两剂，冷服。次早复诊：吐利止，厥回，脉细，改用理中汤加附子而康。
按语：（原按）是岁霍乱暴发流行，死者不计其数，时医投藿香正气散、六和汤之类罔效，以四逆、理中得救者数百余人。作者业医以来，目击霍乱流行二届，一为光绪三十年乙巳岁，一为民国二十四年乙亥岁。该病所发，来势猛烈，发病急聚。有人上午还在做事，下午患此病致死。死者沿门皆是。察其所因，均属阴寒为患，治宜照仲景师法。清·王孟英着《霍乱论》，分寒热二种，治此者，宜慎辨。

在撰写此文时，看到下文，特别全文引用“华夏中医论坛”中“临证荟萃”板块，网名“梦幻人生”的医案：'生死关头谈四逆'全文如下。作者以初出茅庐的年轻中医，即能够为了患者，不拘一格，大胆采用四逆汤挽救病人的生命，实为一个中医人应该具有的品格。提出来与大家共勉，请继续努力，必成大医。

生死关头谈四逆汤
八年前，我刚刚涉医，在乡下村级卫生院做一名护理人员，一天早上，来了一位妇女，抱着一位七个月的女婴，坐诊的老医生诊断为急性胃肠炎，婴儿严重脱水，手 足厥冷，昏迷不醒，叫我拿处方给她输液，我看处方，有氨苄青，654—2，碳酸氢钠，能量等，消炎，纠正脱水。输液过程中，患儿一直下利不止，据我观察， 输液四个多小时，一直下利不停，大概输进的液体，没有拉出的多，下午六点，妇女焦急的抱着孩子，医生叫她明天抱来继续输液。我心里暗想，拉的比输进的多， 患儿病情没好转，而且在加重，我当时在自学伤寒论，没用过经方，想给她用理中汤，觉得病重药轻，又想到四逆汤，可没用过不敢用，再说我当时人年轻，，患者 家属也不会相信我，万一挽救不过来，医生和家属都会怪我的药有问题，就这样，心里打消了中药治疗的念头。第二天早上，就听说这个患儿在凌晨两点死了！之后 我一直责怪自己，好长一段时间，闭上眼睛就会看到患儿当时的情形。想想，医生的医学水平太差，误人误己，于是，除了上班时间，苦心自学伤寒论。
大概过了一个月，又来一患儿，男，八个月，跟上次患儿情况差不多，也是原来那位医生处方，用药也跟上次差不多，输液五个多小时，输液过程中，都一直下利无 休止，患儿昏迷不醒，重度脱水，手足厥冷，体温38.7度，高热无汗，脉微细欲绝，医生和家属措手无策，我终于鼓起勇气说，要么赶快转院，要么我开中药试 试。那时，乡下交通不方便，县城又远，患儿病情又重，家属像抓住了救命稻草，答应让我开中药。
下利无休止，阳气下脱，用四逆汤救亡阳，可是，高热汗出，又不敢用姜附，脑子里使劲回忆伤寒论，我想，高热无汗可能是阴盛格阳，也可能是里虚兼表证，伤寒 论阴盛格阳，用通脉四逆汤，里虚兼表证，急先救其里，也用四逆汤，于是，大胆处方：干姜10克，生附子15克，甘草10克，黄连10克，黄连味苦，可防止 药物格拒，引阳药入阴，黄连又可治胃肠炎，先煎附子半小时，余药后下，煮十五分钟。每次服三小勺，不效，两小时重复一次。家属抱着孩子匆忙回家煎药服，大 概过了两个小时，打电话告诉我，服药20分钟，全身大汗出，持续汗出十多分钟，高烧渐退，患儿神志已清醒，手足转温，汗出也渐渐止了，我一颗悬着的心终于 放下，告诉他两小时后再喂两小勺即停药，不能多服，清米粥调养。就这样，挽救了一个小男婴。
之后，凡遇到这种患者，就心里有数，从容处方，有远方县城医院治疗的患者，在输液无效，病情加重，医生家属措手无策时，经朋友，亲人了解到我，在电话中问 明病情，不管对方认不认识，我都会在电话中给他们处方，挽救了好多小生命，可是，一想起第一次那位失去生命的小女婴，心里一直耿耿于怀。
下面，我把治疗呕吐下利危重病的个人经验，公之于众，挽救更多的患者，也算是告慰那位小女婴的在天之灵吧。
呕吐，下利，伤寒论少阴篇，霍乱篇，讲述非常详细，危重病多见于三岁以下小儿，最易脱水亡阳，在辨证虚实寒热，医者迷惑辨别不清时，患者只要出现下利无休 止，下利清谷，四肢厥冷，别管他虚实寒热，急先救其阳气，用四逆汤，有发热身痛阴盛格阳时，四逆汤，或白通汤，通脉四逆汤，急追回已亡之阳气，防止药物格 拒，加猪胆汁，胆汁一时难得，用黄连替代也可。
需要说明一点，呕吐下利急证，一般都是阴阳两伤，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固，在治疗时，先救阳脱，在阳气未追回，厥冷，下利未止之前，不能 加人参胆汁等补阴药，阴药会缓姜附之功，直接用姜附，单刀直入，以追回散脱之阳气，待厥利已止，微微汗出者，是阳气也回，无阴液以配之，此时再加入人参胆 汁等阴药，补阴以配阳，不然，无阴液以配阳，阳气还会外脱。
伤寒论中，通脉四逆汤加胆汁人尿，是吐无所吐，下无所下，阳气将亡，阴液将绝，四逆汤回阳，加胆汁人尿救阴液，胆汁人尿乃血肉有情之物，补阴最快，但现代 西医输液补阴液更快，只是未必能追回外脱之阳气。白通汤加胆汁人尿，是防止药物格拒，即所谓反佐，引阳药入阴，如无格拒现象，断不可加入而妨碍姜附之力。

病案二：

患者,男，37岁，2014年11月19日
头晚吃过期的香肠后，于次日早晨出现腹痛，呕吐，腹泻。呕吐严重且连续不止，甚至呕吐出胆汁，口渴，但饮后即吐。腹泻为水泻，色黄，无粘液。伴随恶寒发热，偏头痛。无汗出及背痛，无咳嗽及流涕，无口苦，舌红，苔白腻。右脉滑疾力弱，左脉沉滑数，脉率100次每分钟。追问病史，过去几天曾有流涕，背酸痛。小便调。

诊断：急性胃肠炎 太阳阳明合病

处方：葛根汤
葛根12g 麻黄9g 桂枝6g白芍6g 生姜9g 炙甘草6g 大枣6g 姜半夏12g一剂
水1000毫升煮至300毫升，分三次服用。嘱患者服药汗出后即停服。

患者服三分之一剂后微汗出，仍腹痛，再服三分之一剂汗出畅，腹痛腹泻停止，即停药，休息一天后，痊愈可以入常上班。

病案分析：
本病诱因为吃过期香肠，在诊断时，很容易误用葛根芩连汤，虽然腹痛腹泻严重，口渴脉沉滑数，舌红，一派胃肠热证，但仍恶寒，无汗出，太阳症状明显，所以选方葛根汤。口渴，饮后即吐，但无汗且小便调，也非五苓散。

伤寒论原文引述：
（三一） 太陽病，項背強几几，無汗，悪風，葛根湯主之。 
（三二） 太陽与陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。 
（三三） 太陽与陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。
（三四） 太陽病，桂枝証，医反下之，利遂不止。脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。

（七四） 中風發熱，六七日不解而煩，有表裏証，渇欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

总结：临床中腹泻虽然为常见病，但切不可因常见而忽视其多样的病因，导致用药错误，贻误病机,甚至影响病人的生死。