2021-08-19小布原创：医学界呼吸频道
如果你考试的时候被问道“社区获得性肺炎（CAP）患者的抗生素疗程”，那这一定是个送分题，想必见实习同学都可以信手拈来。人民卫生出版社第九版《内科学》教材明确指出：通常轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。其实，这句话基本上是照搬了《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[1]。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》推荐的抗感染疗程咱们再来看看国外的指南怎么说。2019年美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会（IDSA）联合发布的《成人社区获得性肺炎的诊断与治疗临床实践指南》[2]建议，抗生素疗程不少于5天（强烈推荐，中等质量证据）。ATS/IDSA成人CAP诊治指南推荐的抗感染疗程所以说，对于CAP患者，一般抗生素至少要使用5天以上。在日常实践中，大多数医生通常使用抗生素治疗7-10天。人们普遍认为，延长抗生素疗程可以防止再次感染。不过，也有人认为，治疗CAP其实用不了那么长的疗程，缩短疗程可以减少抗生素的用量，从而减少不良反应和细菌耐药性的出现。那么，CAP的疗程真的还能再缩短吗？你说了不算，我说了当然也不算，咱得看证据。这不，《柳叶刀》杂志最近就发表了一项RCT研究[3]，结论简单来说就一句话：CAP患者只要临床病情稳定，β-内酰胺类抗生素用3天就可以停药了。柳叶刀杂志：非重症监护病房社区获得性肺炎患者β-内酰胺类药物治疗3天后停药事实真的如此吗？下面就来带大家详细解读一下这项研究。这是一项双盲、随机、安慰剂对照、非劣效性研究，旨在评估中度CAP住院成人患者在接受β-内酰胺类抗生素治疗3天临床病情稳定后，是否需要额外的5天的抗生素治疗。该研究纳入了706名中度CAP住院成人患者，经过3天的β-内酰胺类抗生素治疗后，310名临床病情稳定的患者被随机分配到接受安慰剂治疗组（n=157）或β-内酰胺（口服阿莫西林1g+克拉维酸125 mg，每天3次）治疗组（n=153），每人多服用5天。有7名患者中途退出了研究，其中5名是安慰剂组，2名是β-内酰胺组。
主要研究结局是第一次服用抗生素15天后痊愈，定义为无发热（体温≤37.8°C），呼吸道症状缓解或改善，没有任何原因接受额外的抗生素治疗。
次要研究结局包括：第30天痊愈；第30天全因死亡率；随访期间不良事件的发生频率和严重程度（严重程度定义为严重和非严重）等。研究结果显示，安慰剂组的152名参与者中有117名（77%）在第15天痊愈，β-内酰胺组有102名（68%）在第15天痊愈（组间差异9.42%，95%CI-0.38至20.04），这表明安慰剂组和β-内酰胺组的15天治愈率无差异。此外，研究人员还根据年龄和肺炎严重指数（PSI）进行了亚组分析，结果显示各亚组的15天治愈率均无差异。
次要研究结局：30天治愈率、30天全因死亡率亦无显著差异在第30天的意向治疗（ITT）分析中，安慰剂组的152名参与者中有109名（72%）痊愈，β-内酰胺组的151名参与者中有109名（72%）痊愈，组间差异为-0.47%（95%CI-11.31至9.98，p＞0.99）。服用安慰剂的患者中有3人（2%）死亡，其中1人死于金黄色葡萄球菌引起的菌血症，1人死于急性肺水肿后的心源性休克，1人死于伴有急性肾功能衰竭的心力衰竭。服用β-内酰胺的患者中，有2人（1%）死于肺炎复发和可能的急性肺水肿。两组的第30天的全因死亡率无明显差异（2%vs 1%，组间差异为-0.47%，95%CI-11.31至9.98，p＞0.99）。
从上面的研究结果我们可以看到，安慰剂组和β-内酰胺组不管在15天治愈率、30天治愈率，还是在30天的全因死亡率方面均无显著差异。那么，这是不是就意味着，CAP患者抗生素治疗3天临床病情稳定后就可以直接停药了呢？第一，该研究纳入的是初始接受β-内酰胺类抗生素治疗后病情稳定的中度CAP患者，因此研究结果并不能外推到那些初始治疗使用其他抗生素以及β-内酰胺治疗3天后没有反应的患者，还有就是重症CAP患者（收住重症监护病房，有严重的呼吸功能不全或败血症休克）。第二，该研究的受试者纳入标准较为严格，关键排除标准是存在严重或复杂的CAP并发症或基础肺病（即脓肿、大量胸腔积液、严重的慢性呼吸道感染）、已知的免疫抑制状态、与医疗保健相关的肺炎或怀疑吸入性肺炎、需要同时接受抗生素治疗的任何其他感染、疑似或确诊军团菌病以及由胞内致病微生物引起的感染。简单概括为一句话就是，这项研究纳入的CAP患者都比较单纯，既没有什么基础病，也没有感染特殊病原体。不过，临床实际接诊的CAP患者可比这要复杂得多。第三，这项研究虽然收集了微生物分析的结果，但是并没有努力鉴定致病微生物，不能排除其中一部分CAP是由病毒感染导致的。因为，病毒感染导致的CAP基本上全靠患者自愈，和你用不用抗生素压根没关系。不过，本文的作者表示，目前的大多数诊断测试不足以确定CAP是否完全由病毒感染引起。因此，在日常临床实践中，哪怕检测到病毒感染，通常也都会开具抗生素以治疗潜在的细菌重叠感染。总而言之，该研究的结论只能限定于接受β-内酰胺治疗3天后达到临床稳定性标准的中度CAP住院患者，停止抗生素治疗与接受连续8天抗生素治疗的结局相当。不过话说回来，这篇文章还是有一定现实意义的。毕竟目前全球的CAP患病率仍比较高，缩短抗生素的疗程有助于大幅减少抗生素的消耗，从而降低卫生经济负担，并且减少耐药性的产生。但是，缩短CAP的抗生素疗程至3天能不能写进指南或教科书，还需要今后更多的循证医学证据。路漫漫其修远兮，待各位上下而求索。
参考文献 共3篇
[1]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39（4）:253-279.
[2]Metlay JP,Waterer GW,Long AC,et al.Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia.An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med.2019 Oct 1;200（7）:e45-e67.
[3]Dinh A,Ropers J,Duran C,et al.Discontinuingβ-lactam treatment after 3 days for patients with community-acquired pneumonia in non-critical care wards（PTC）:a double-blind,randomised,placebo-controlled,non-inferiority trial.Lancet.2021 Mar 27;397（10280）:1195-1203.
