【邓铁涛】高血压病论治
【邓铁涛】高血压病论治
接上期
高血压病
一、邓铁涛教授论高血压病
中医无高血压病之病名。根据本病的主要症状及其发展过程，属于中医之“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“中风”等病证的范围。仅就文献的论述及邓氏临床实践，试论本病的病因病机与辨证论治如下。
（一）肝为风木之脏
从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变。肝脏的特性，叶天士有这样的描述：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”（《临证指南医案·肝风》）足见肝脏阴阳相对平衡则无病。而肝脏之阴阳得以平衡，又与其他各脏腑有密切的关系。
（二）肝与五脏之关系
如上所述，肝脏阴阳平衡与五脏协调则无病；但若情志失节，心情失畅，恼怒与精神紧张，都足以伤肝，可出现肝阳过亢的高血压。肝阳过亢的继续发展，可以化风、化火而出现中风证候（脑血管意外）。肝阳过亢不已，可以伤阴伤肾，又进而出现阴阳两虚的证候。
肝与肾的关系最为密切，前人用母（肾）与子（肝）来形容两者的关系。先天不足或生活失节而致肾阴虚，肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢，出现阴虚阳亢之高血压，其发展亦可引起阴阳俱虚的高血压或中风等证。忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心，心脾受损，一方面可因痰浊上扰，土壅木郁，肝失条达而成高血压；一方面脾阴不足，血失濡养，肺失肃降，肝气横逆而致高血压。这一类高血压，往往见心脾之证。
（三）辨证论治
基于上述病机，确诊为高血压病之后，辨证可分以下四型：
1.肝阳上亢
头痛，头晕，易怒，夜睡不宁，口苦或干，舌边尖红（或如常），苔白或黄，脉弦有力。
2.肝肾阴虚
眩晕，精神不振，记忆减退，耳鸣，失眠，心悸，腰膝无力，或盗汗，舌质红嫩，苔少，脉弦细或细数。
3.阴阳两虚
头晕，眼花，耳鸣，腰痛，阳痿，遗精，夜尿，或自汗盗汗，舌淡嫩或嫩红，苔白厚或薄白，脉虚弦或紧，或沉细尺弱。
4.气虚痰浊
眩晕，头脑欠清醒，胸闷，食少，倦怠乏力，或恶心，吐痰，舌胖嫩，舌边齿印，苔白厚或浊腻，脉弦滑，或虚大而滑。
本病与肝的关系至为密切，调肝为治疗高血压病的重要一环，但治肝不一定限于肝经之药。清代王旭高《西溪书屋夜话录》对于肝气、肝火、肝风的治疗共30法，用药颇广，值得参考。
（四）治肝之法
王旭高治肝，以肝气、肝风、肝火辨治。王氏说：“内风多从火出，气有余便是火，余故曰肝气、肝风、肝火，三者同证异名，但为病不同，治法亦异耳。”王氏治肝之法虽多，而偏重于清滋。肝气、肝风、肝火之证，不等于只属于高血压病，但其中一些治法，已为后世所采用。如：“肝风初起，头目昏眩，用息风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜，即凉肝是也。……如息风和阳不效，当以息风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶，即滋肝法是也。……如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃虚则补母之法，如六味丸、大补阴丸之类，亦乙癸同源义也。”
清代医家叶天士对肝风一类病的治疗有较丰富的经验。如华岫云为叶天士医案立“肝风”一证，总结叶氏治肝风之法。华曰：“先生治法，所谓缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热。……是介以潜之，酸以收之，厚味以填之，或用清上实下之法。若由思虑烦劳身心过动，风阳内扰则用酸枣仁汤之类；若由动怒郁勃，痰火交炽则用二陈龙荟之属。风木过动必犯中宫，则呕吐不食，法用泄肝安胃，或填补阳明。其他如辛甘化风、甘酸化阴、清金平木，种种治法未能备叙。”这些论述，对于高血压的治疗，都值得重视和参考。
总之，治疗高血压，治肝是重要的一环，但疾病变化多端，不能执一，应辨证论治。
（五）降压方药
根据前人经验及其上述辨证，邓氏常用之治法如下：
1.石决牡蛎汤
肝阳上亢，宜平肝潜阳，用石决牡蛎汤（自订方），药物组成：
石决明30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），白芍15克，牛膝15克，钩藤15克，莲子心6克，莲须10克。
此方用介类之石决、牡蛎以平肝降压潜阳为主药，钩藤、白芍平肝息风为辅药，莲子心清心平肝、莲须益肾固精为佐，牛膝下行为使药。如苔黄、脉数有力加黄芩；若兼阳明实热便秘者，可加大黄之类泻其实热；苔厚腻，去莲须，加茯苓、泽泻；头痛甚属热者，加菊花或龙胆草；头晕甚加明天麻；失眠加夜交藤或酸枣仁。
2.莲椹汤
肝肾阴虚，宜滋肾养肝，用莲椹汤（自订方），药物组成：
莲须12克，桑椹子12克，女贞子12克，旱莲草12克，山药15克，龟板30克（先煎），牛膝15克。
此方以莲须、桑椹、女贞、旱莲草滋养肝肾为主药，山药、龟板、生牡蛎为辅药，牛膝为使药。气虚加太子参；舌光无苔加麦冬、生地；失眠、心悸加酸枣仁、柏子仁。
3.肝肾双补汤
阴阳两虚，宜补肝肾潜阳，方用肝肾双补汤（自订方），药物组成：
桑寄生30克，首乌24克，川芎9克，淫羊藿9克，玉米须30克，杜仲9克，磁石30克（先煎），生龙骨30克（先煎）。
若兼气虚加黄芪30克。若以肾阳虚为主者，用附桂十味汤（肉桂3克，熟附子10克，黄精20克，桑椹10克，丹皮9克，云茯苓10克，泽泻10克，莲须12克，玉米须30克，牛膝9克）。若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加黄芪30克，杜仲12克。
4.赭决七味汤
气虚痰浊，宜健脾益气，用赭决七味汤（自订方），药物组成：
黄芪30克，党参15克，陈皮6克，法半夏12克，云茯苓15克，代赭石30克（先煎），草决明24克，白术9克，甘草2克。
重用黄芪合六君子汤补气以除痰浊，配以赭石、决明子以降逆平肝。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞之属；若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属；若兼血瘀者加川芎、丹参之属。
（六）生活调养
以上是对辨证论治的一些体会，若从预防与比较系统彻底的治疗来说，应针对病因病机采取综合措施，而日常的生活调养也是重要的一方面。
1.调节情志
本病与精神因素、工作紧张关系较大，对患者的精神环境与工作安排十分重要。当然患者的内因是决定因素，因此做好病人的思想工作与注意劳逸结合，是一个重要的措施。饮食与生活上的调节都很重要。
2.体育疗法
如气功、太极拳，已证明是行之有效的方法，不论预防与治疗，都有可靠的作用。
3.中西并用
中西结合治疗也是必要的，西药取效快，但不能治本，中药取效慢但疗效比较巩固，可以结合使用。如见高血压危象，先用西药或针灸控制，然后辨证论治。对顽固之高血压亦可中西并用，至一定时期后才纯用中药。邓氏不主张长期使用西药，久用西药有副作用反于身体不利；主张测量血压，分辨缓急轻重，急重则治标，缓轻则治本。
二、治验医案
（一）脾阳不升高血压病诊治案
赵某，男性，54岁，干部。1972年7月8日就诊。
时当夏令，症见头晕，怠倦，睡眠欠佳，胃口不佳，血压105/ 90mmHg。诊其面色黯滞，唇稍黯，舌嫩色淡黯，苔白润（稍厚），脉软稍数而重按无力，寸、尺俱弱。患者一向血压偏低，舒张压从来没有这么高。从症、脉、舌来分析，此属脾胃素虚。最近工作时至深夜，致肾阴有所损耗，肝阴便为之不足，致肝阳相对偏亢所致。病为阴阳俱虚，治疗脾阳当升而肝阳应降，但升提不能太过，潜降不应过重。拟定处方如下：
党参15克，云苓12克，白术12克，甘草5克，干莲叶9克，扁豆花9克，败龟板30克，素馨花5克。
此方用四君子汤以健脾，李东垣认为干莲叶有升发脾阳的作用，故与扁豆花同用以升脾阳兼解暑，用龟板以潜肝阳，素馨花以疏肝气。服药3剂后，精神转好，脉转细缓，血压为95/75～95/ 80mmHg，脉压差仍小。处方：照上方加黄芪9克，去干莲叶与龟板。服3剂后，血压在100/75～100/80mmHg之间。当脉压差超过30mmHg时，患者症状便消失。此后改用补中益气汤，服后患者精神较好，面色转润，脉稍有力，血压在105/70～105/80mmHg之间。连服补中益气汤一个多月，以巩固疗效。
（二）高血压并脑中风案
黄某，男，67岁，中医教师，1968年6月8日初诊。
左侧半身不遂1周入院。患者既往素有高血压及肺气肿病史，7天前早上四时许起床小便，突然觉左下肢无力倒地，当时自己还能爬回床上，顿觉气促，并发现左侧上、下肢活动不灵，当日晚上时或说胡话，连日来神情烦躁激动，服自处之方药数日，5天前结合针灸，症状改善不大而入院。入院时诊断为“脑血栓形成”，并请会诊。
诊查：症见烦躁多言，对外界反应冷漠，口角向右歪斜，卧床不起，左上、下肢不完全性瘫痪，感觉迟钝，咳嗽有痰，色黄白而稠，7天来仅一次排少量大便，舌质红，苔白润，脉稍弦滑。
血压210/100mmHg（28/13.3kPa），左眼睑稍下垂，口角微向右歪，左鼻唇沟稍浅，有肺气肿征，两肺满布干湿啰音，左侧上下肢肌力减退，余无其他明显病理体征。
辨证：中风（中腑），肝风内动夹痰。
治法：平肝息风，除痰醒窍。
处方：羚羊角骨30克（先煎），秦艽25克，枳实10克，郁李仁10克，地龙12克，牛膝18克，钩藤15克，天竺黄10克，法半夏15克，丹参15克，丹皮10克。每日1剂。另蛇胆川贝末2支1次服，日服2次。
同时服用益寿宁，每日服3次，50%葡萄糖40毫升静注，每日1次。
治疗5天后，口眼歪斜消失，大便通调，唯仍觉乏力，诉述病情喋喋不休，夜晚觉畏寒，舌质暗红，苔白润，脉弦滑。上方去秦艽、郁李仁、枳实，加党参15克，白术10克，云苓12克，黄芪30克，杜仲12克等药。第11天精神状态正常，血压也降至165/ 95mmHg（22/13kPa），唯左上下肢感觉尚未完全恢复，要求出院，出院时已能步行返家。
三、学生之研究
20世纪80年代，邓铁涛教授指导研究生杜少辉，从免疫学的角度探讨高血压病中医分型的物质基础。杜氏根据邓氏上述治疗高血压病的经验，拟定含有滋阴、潜阳、补肾等方药的“邓氏降压汤”，对64例高血压病患者（含对照组30例）进行临床研究与实验研究。从两组降压疗效比较，第一周中药组不及西药组，有显著性差异（P<0.01），但此后两组之间疗效则无显著性差异（P>0.05），体现西药降压特点为下降幅度大，降压速度也较快，而中药降压特点为呈逐渐性下降，远期疗效好。同时症状疗效中药组明显优于西药组。患者经中医药治疗后，除临床症状得到改善以外，升高的体液免疫指标有所下降，IgG和补体C3治疗前后有显著性差异（P<0.01）；低下的T淋巴细胞转化率有所增强，差异有显著意义（P<0.01）。人体免疫失调的平衡得以纠正，支持了邓氏关于“高血压病是内脏阴阳失调的结果而不是原因”的学术主张。（杜少辉《中医治疗高血压病及其与免疫关系的研究》，1988级硕士研究生学位论文）
高血压与冠心病经常联系在一起，邓铁涛教授又指导研究生张英民，对119例确诊为高血压、冠心病患者按中医辨证分为四型：痰证43例，痰瘀证28例，瘀血证23例，其他证型25例，以及正常组30例，进行血小板聚集性和血脂水平的测定。结果痰证、痰瘀证、瘀血证患者的血小板最大聚集率明显高于正常组和其他证型组（P<0.01），而血脂异常与血小板聚集性相互影响，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）偏高引起血小板聚集性增强更为明显。根据邓氏经验拟定的“降压一号方”，对其中44例高血压、冠心病痰证（包括痰瘀证）患者治疗观察，降压疗效总有效率为83.3%，症状疗效总有效率94.4%。治疗后患者血小板最大聚集率、血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、致动脉硬化指数（AI）比值均明显下降（P<0.01），而高密度脂蛋白胆固醇有所提高（P<0.05），证实“降压一号方”有抗动脉粥样硬化的作用，其机理可能与改善血脂水平、降低血小板聚集性有关。（张英民《益气健脾化痰法对冠心病高血压病痰证的疗效观察及其对血小板、血脂的影响》，1987级硕士研究生学位论文）