骨科基础丨股骨转子间骨折：并发症分析及防治
先看一则病例：
股骨转子间骨折一般指股骨颈基底部至小转子间的骨折，是老年人常见损伤。股骨转子间骨折治疗以手术治疗为首选，但手术经常由于内固定选择和操作不当导致内固定失败，更有内固定物断裂、移动等并发症发生。
单纯髋内翻较少,髋前内翻最多,髋内翻畸形明显与骨折类型关系密切。在 Boyd- Griffin 分型 Ⅲ 型、Ⅳ 型骨折后发生率很高,可能有以下原因：
①骨折粉碎严重,小转子骨折,前或后侧骨缺损,缺乏支撑,而易出现髋前、后内翻畸形;
②无论保守还是手术治疗,转子间骨折复位很难达到解剖复位,手术治疗中通常见骨折粉碎严重,不同程度都有内、外旋转和前、后成角移位,都有发生髋内翻畸形的趋势;
③负重过早,由于骨折愈合不够牢固,过早负重而发生髋内翻畸形;
④髋前内翻发生率高,可能与生理功能有关,正常髋关节以前屈活动为主,有前屈的趋势;
⑤与转子间骨折发生时,多是髋关节处于屈曲位受伤,前内侧粉碎严重,缺乏支撑有关。
老年患者的髋内翻畸形,一般无须治疗。对青壮年髋内翻畸形严重者,可行转子楔形外展截骨术,术后选择滑动加压螺钉或 γ 钉内固定。
对极少见的股骨转子间骨折不愈合者,可采用内移、外翻截骨治疗,使股骨干内移,近端骨块外翻位固定,骨折线周围植骨。
股骨转子间骨折发生骨不愈合或股骨头坏死的几率相对较小,目前最为常用的内固定材料是以 DHS 为代表的动力加压螺钉及侧方钢板系统。
股骨转子间骨折的治疗可根据不同的损伤机制和骨折类型选择不同的治疗方法。
转子间骨折分类的方法较多,包括 Evans 分型、Boyd- Griffin 分型和 AO 分型, Evans 分型较为常用。Evans 将股骨转子间骨折分为稳定型与不稳定型,并将不稳定型进一步分为复位后稳定和复位后仍不稳定两组。
Ⅰ型:顺行转子间骨折,根据复位前后情况又分为四个亚型。Ⅱ型:反斜形转子间骨折(此型骨折由于内收肌牵拉,股骨干有向内侧移位的趋势,不稳定)
股骨转子间骨折稳定与否取决于两个因素:
①内侧弓的完整性(是否累及)
②后侧皮质的粉碎程度(大转子粉碎程度)
小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持,造成髋内翻。大转子骨折则进一步加重其矢状面不稳定,其结果造成股骨头后倾。逆转子间骨折常发生骨折远端向内侧移位,如复位不良则会造成内固定在股骨头中切割。
1.治疗方法的选择
股骨转子间骨折以老年患者居多，治疗不当极易发生髋内翻等畸形愈合，传统牵引治疗卧床时间长，易产生各种并发症。据 Horowitz 报道,保守治疗转子间骨折的死后亡率为 34.6%,而手术治疗的死亡率为 17.5%。
虽然以手术治疗为首选,但有些情况下也只能采取保守治疗。保守治疗的相对适应证有:
①伤前不能行走患者;
②感染患者;
③术区皮肤条件差者;
④疾病晚期患者;
⑤内科情况不允许者。
非手术治疗有两种方式,一是不顾及骨折的位置以及愈合情况而早期活动，适于无行走可能患者。
二是经骨牵引达到并维持骨折复位直至骨愈合。适于有行走可能的患者,以 15% 体重行胫骨骨牵引 8-12 周。
2.术前 X 线评估
进行手术治疗之前仔细阅读 X 线片,明确骨折本身是否稳定,如不稳定,骨折复位后是否能够稳定?
3.手术时机
目前多数作者认为伤后 72 小时手术较为安全。在最初 12-24 小时内应该对于患者进行全面检查，对异常情况予以纠正。其中包括血容量的补充、吸氧及原有疾患的相关药物治疗。
4.复位标准与技巧
骨折复位对于内固定后的稳定非常重要,应该力求达到解剖复位。如骨折端严重粉碎而无法解剖复位者,应考虑行截骨术或股骨近端内移。
股骨转子间骨折的复位标准：前后位像可见到内侧皮质骨接触良好,且侧位X线片显示后侧皮质接触良好。
无论骨折类型是否复杂,均应首先试行闭合复位。麻醉后将患者放置骨折牵引床上。下肢通过足部支架牢固固定,稍外展位沿下肢长轴方向牵引。
骨牵引床上患者的体位，在可透射X线的手术床上取仰卧位即可
股骨转子间骨折的稳定程度主要取决于内后侧骨皮质是否完整,如果内后侧骨皮质无接触而失去完整性,股骨头、颈部将发生内收和后倾。因此在手术中应尽可能将小转子复位固定。
对于粉碎骨折,远折端后倾,有时复位较困难,必要时行切开复位,使用持骨器,上提骨折远端纠正。
骨折端的粉碎程度常会影响内固定的稳定性：
短缩畸形可造成头颈部的内固定物穿出股骨头,这在应用 Ender 钉固定时常会发生。
股骨头颈的内收及后倾,可造成内固定物切割较薄弱的头颈内上部,使其向内上方脱出。
对于内后侧部位的严重粉碎性骨折,特别是小转子明显移位者,需加大外旋以闭合内后侧骨缺损。
如调整复位牵引而内后侧骨缺损依然存在,则应考虑:①切开解剖复位;②应用外展截骨术或股骨干内移来获得稳定的非解剖复位。
外展截骨术治疗股骨转子间骨折
内移截骨术治疗不稳定型股骨转子间骨折
截骨治疗就是将复位后的不稳定骨折变成稳定骨折,恢复内侧皮质的支撑作用,最后希望颈干角处于160°~170°。将股骨颈和头部置于内翻位打入135°的 DHS 钢板,然后将接骨板拉向股骨干固定。
外侧切口显露骨折处、转子区和股骨干上部,通常粉碎骨折累及小转子部,但外侧大转子部的皮质通常是连续的。
若外侧皮质相连,可在大转子突起下 1.5cm 处作横行截骨,将大转子骨片向上翻显露近侧骨块;
如果外侧皮质亦呈粉碎性,则翻转大转子不需作截骨术;
如大转子骨折位于突起以上,不能充分显露近侧骨块,或妨碍内固定物放置,仍应作大转子下横行截骨,移除游离骨块或内固定后放回原处并固定;
如股骨内侧粉碎骨块很大波及骨干,应先将其复位用钢丝或螺钉固定,再行截骨以保证内侧骨皮质连续性,然后在近侧骨块中打入斯氏针穿入股骨颈和头部作为撬棒,修整远侧骨干推向内侧,将近侧的股骨距插入远折端骨髓腔内。
Mohan等(2000年)认为,拧入股骨头螺钉时的旋转力矩也将影响不稳定性转子间骨折的复位情况。建议对左侧的不稳定转子间骨折,拧入股骨头螺钉时,应注意降低顺时针旋转力矩。
5.内固定方法的选择
依据骨折类型、伤前全身情况、骨质疏松程度等合理选择内固定:
①顺行的稳定的I、Ⅱ、ⅢA骨折,宜优先选择加压滑动螺钉(DHS)或多枚空心螺钉固定;
②逆行或顺行不稳定Ⅲ、Ⅳ型骨折,宜优先选择 Gamma钉/重建钉或者动力髁螺钉固定。
加压滑动髋螺钉(DHS、CHS、 Richard钉板)
DHS 治疗转子间骨折（4 孔）
目前已成为股骨转子间骨折的常用固定方法,近端加用 1 枚骨松质螺钉可增加抗旋转稳定性。
A：术前；B：术后正位；C：术后侧位
对于股骨大转子骨折或者在手术过程中出现大转子劈裂者可与大转子支持钢板联合使用。
但其并发症有:
①结构上无有效的抗旋转作用，不能有效防止旋转移位；
②操作中切口大,出血多,手术时间长;
③骨质疏松者,当螺钉位于头股骨切外上方时,易发生螺钉从股骨头外上割出。
从左至右分别为：DHS 固定后出现股骨头切割；Gamma 钉固定后出现股骨头切割；PFN 固定后出现股骨头切割
关于头钉的置放，有研究认为当螺钉位置位于股骨头的上方时，最容易出现头钉切割。
Moloney 等总结 13 例内固定失败的原因，7 例头例位于股骨头上方
Gundle 等总结头钉置放位置与内固定失败的原因
头钉进入的深度应位于股骨头关节面下方 5-12mm，此区域骨质致密，螺钉拧入后具有良好的把持作用。
动力髁螺钉（DCS）
DCS
DHS 不是治疗反转子间和转子下骨折的理想内固定物,因为在骨折近端经常没有足够空间插人髋螺钉或只能插入 1 枚髋螺钉,可能引起内固定失败、髋内翻或骨折不愈合。
反斜形转子间骨折以 DHS 治疗后骨折端间不能形成嵌压
DCS 适用于股骨远端髁间骨折、髁上骨折、单髁骨折外,还适用于不稳定的I型转子间骨折和Ⅱ型转子间骨折、特别靠近近端的转子下骨折、术中其他内固定造成大转子游离时,可改用 DCS 固定补救。
DCS 治疗不稳定性转子间骨折：术前；术后
股骨头-髓腔髓内针
主要有 Gamma 钉、 Russell- Tayler 重建钉、Uniflex 钉和 PFN 等。其优点包括:
①有固定角度的螺栓,可使股骨颈干角完全恢复;
②可有效防止旋转畸形;
③骨折闭合复位,髓内固定使骨折端干扰减少,提高骨折愈合率;
④中心位髓内固定,内固定物所受弯曲应力较钢板减少,内固定物断裂发生率降低。
Gamma 钉作为广泛应用的髓内内固定物,比 DHS 更接近髋关节负重力线,缩短了作用于内固定物的力臂,减少了作用于拉力螺钉上的压应力。其不足主要在于：
①术中及术后继发股骨骨折是 Gamma 钉手术主要并发症。此骨折多发生于针尖部位,主要由于针体和股骨弹性模量不一,固定后髓内钉的位置不在正中,容易在针尖部位形成应力集中区域。
②加压螺钉穿出股骨头或加压螺钉位置不佳造成髋内翻畸形。
股骨近端髓内钉（PFN）是目前较为理想的股骨近端髓内固定材料。其设计更符合股骨近端的解剖特点,避免了其他股骨近端髓内固定系统的不足和易造成的并发症,具有更强的抗弯和抗旋转能力。
较适用于股骨转子间骨折、股骨转子间反向骨折和高位股骨转子下骨折。对于低位骨转子下骨折、股骨干骨折和单纯内侧股骨颈骨折是禁忌证。
多枚斯氏针或空心螺钉固定
多枚斯氏针固定可用于稳定型的股骨颈和转子间骨折,该法手术操作简单,手术创伤小,具有一定适应范围。
其不足之处在于易发生退针,其原因是在肢体负重时,总有一枚针或因距支点近,或因自锁角小,或因骨质疏松而受力最大出现退钉。因此目前已经基本淘汰,被三枚空心螺钉代替。
空心钉为骨松质加压螺钉,与多枚斯氏针相比,同样具有抗压、抗弯、抗旋转能力强等特点,加之具有骨折端加压作用,骨折愈合快。
外固定架治疗股骨转子间骨折
具有以下优点:
①缩短手术时间,手术平均时间40min;
②结构简单装拆方便,手术操作容易;
③符合生物力学原理固定牢固，对于粉碎严重、牵引及切开手术方式都很难复位的骨折,本方法具有独特的优越性;
④减少了内固定造成的骨量丢失及切口感染;
⑤可以早期离床活动,减少长期卧床的并发症;
⑥手术损伤小,不破坏血运,无出血,对一些高龄且有较严重内科疾病的患者更为适用。
同时也有一定的缺点:
①感染。钉口容易发生感染。
②螺纹钉松动，少数严重疏松患者会发生螺纹钉松动。
③钉口在活动时发生疼痛,一般拆除外固定架后即可缓解。
④外固定架在穿裤子时不便。
髋内翻、头钉切割和股骨头坏死是目前转子间骨折治疗过程中出现的主要并发症,原因可能与高能量损伤、患者骨质疏松、治疗方案或内固定选择不当、复位不满意和内固定不确实等多种因素有关。
Jewett 钉板、麦氏鹅头钉由于结构不牢固容易发生钢板断裂,造成骨不连接或髋内翻畸形,在骨折愈合中容易发生钉尖穿出股骨头进入关节腔,选用此两种方法应慎重。
使用滑动加压螺纹钉、 γ 钉及多枚针或空心钉治疗股骨转子间骨折固定牢固,并发症少,是比较理想治疗方法。滑动加压螺纹钉更适合于年轻,髓腔狭窄患者; γ 钉适于髓腔粗,无骨质疏松患者;多枚针或空心钉内固定更适于高龄,全身情况差,不宜大手术者。
滑动加压螺钉应注意:
①螺钉位置,应尽量置于压力和张力骨小梁的交汇处;
②螺钉尖最好位软骨下5mm;
③对于骨质疏松者,只能允许部分负重。
γ 钉置入应注意:
①正确选择 γ 钉入口,以梨状窝稍外为宜;
②安放髓内针时用手逐渐转动推入,切忌锤击;
③加压螺钉位置正确,防止钉从股骨头穿出或靠近股骨头上部钻入,位置不佳患者下地要晚;
④骨折愈合后尽早拔钉;
⑤远端只锁一枚锁钉。
多枚空心螺钉治疗时应注意:
①下位空心钉的进针点,应在大转子下 11~13cm 经股骨矩,入压力骨小梁,与股骨成角约 160°;
②针或钉在头内分布合理,正位X线片上显示内、中、外,侧位片显示为前、中、后的分布;
③合理负重,骨质疏松者 3~4 周床上活动,4 周后部分负重。