肩袖疾病的认识
一、骨骼、肌腱、滑囊以及神经血管解剖
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1.肩峰形态及肩袖损伤的风险:
在肩胛骨的 Y 型视角下可以观察到三种肩峰的形态:(1)水平型;(2)曲线型;(3)钩型。
目前,钩型肩峰占总人群的 2 6%,也存在于绝大多数肩袖损伤的患者。但是,使用平片很难评估肩峰的三维形态。解剖学研究表明,第二种形态是最常见的,而第三种却只占总人群的不到 1 0%。另外,肩袖肌腱和肩峰下表面之间的接触表明,有肩袖撕裂的肩关节具有更广泛的接触面,同时也说明第二种肩峰形态更为常见。临床上Gill等报道了肩峰形态与肩袖病理之间没有必然的联系。最近有报道称通过前后方向的摄片,证实了向侧方突出的肩峰形态与肩袖肌腱撕裂密切相关。尽管在关节镜下进行肩袖修补是否需行附加的肩峰成形术目前仍存在争议,但是对伴随肩峰前缘骨赘的患者却有很好的疗效,并且必须要保证将肌腱从外部撞击中松解。
肩峰侧缘也是症状产生的重要因素,在评价肩峰形态时应充分考虑这一点。在巨大不可修复或可部分修复的肩袖撕裂病例中,如果出现钩型肩峰,喙肩弓应当被充分的保护。在这种情况下,肩峰成形有可能将有功能的撕裂肩袖变为丧失功能的组织,这可能是由肱骨头的前后不稳或移位造成的。
2.肌腱止点:
准确定位肩袖撕裂的位置对良好的修复至关重要。肩袖止点的解剖与其通常所呈现的形态有所不同。许多早期的解剖研究得出冈上肌与冈下肌肌腱止点位于大结节的最高点,通常被人们称为上方平面或中间平面。在多数的病例中,冈下肌的足印区覆盖了大结节上的很大一部分,而冈上肌则覆盖在大结节前方的一小部分上。因此,冈上肌足印区要比之前的结论更小,冈下肌则更为宽大。
3.血管与肩袖疾病之间的关系:
前后肱骨回旋动脉(及其相关分支)连同肩胛上、胸肩峰、肱骨上和肩胛下动脉一同供给肩袖的血运。
4.肩袖疾病中肩峰下-三角肌滑囊的作用:
中部滑囊为肩袖肌腱提供了血运,这加速了肌腱的愈合,因此保护滑囊就至关重要。滑囊具有这种积极的作用,有利于肩袖的修复。侧方滑囊经常是病理的状态,也会造成疼痛,这就需要手术切除,而且缝合不能威胁肌腱的血运。
5.骨骼血供及肩袖修复:
大结节处的骨骼随着年龄的增长及受伤出现萎缩,这就使肩袖修复术及术后康复更为复杂。因此外科医生需要使用止点足印中部、关节软骨旁的骨骼来固定锚钉。而且在锚钉固定区域保留骨皮质可以加强螺钉的固定。最后,皮质剥离、微小骨折以及深部骨髓穿刺都应被视为再生因素,它们增加了肌腱修复的可能。
6.肩胛上神经与肩袖疾病:
肩胛上神经的保护对于成功施行肩袖修补术是十分必要的。在一些病例中,神经在前方的肩胛上切迹、冈上窝囊肿及盂上切迹的位置受到卡压。
肩胛上神经受压可以在关节镜下被观察到,并且可以通过前侧或后侧入路,通过安全有效地手术技术进行松解。神经减压术的一个重要方面就是准确定位不连续的盂肱韧带及其周围结构。
二、生物力学
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肩关节是一个闭合链系统的典型例子,它的形成在解剖学上可以提供稳定性(球窝式动力学),并且允许最大限度多平面的活动(活动度)。在生物力学上,它像一个漏斗一样调节,同时将力量从躯干传导至手部。具体来说,胸部(动力链)、肩胛骨、锁骨形成的闭合链系统将肱骨头固定在位并发挥功能。肩袖肌肉为盂肱关节提供了最大限度的稳定,以保证上述功能。因此很显然这个系统中任何一部分改变都会影响到系统中其他部分的动力学及动态表现。肩袖的任何异常都可能在系统中产生变化(稳定性、变异或者其他代偿机制),同时影响到肩袖的活力、收缩、张力或者活动度。
动力链活动可以影响肩袖增强,以及作为收缩肌产生有效力偶并在整个活动范围中保持活跃的能力。
肩胛骨在盂肱关节的功能中起到了至关重要的作用。它提供了肌肉活动的稳定基础,以及闭合动力链中的负荷传导。肩胛骨位置及动力学的异常可以影响肩袖的功能,因此是肩袖、肱二头肌和上盂唇收缩及拉伸的动力。这些肩胛骨活动及位置的异常可能影响肩袖的功能,因此是肩袖、二头肌及前方盂唇压力及张力应变的动力。在肩袖损伤和肩峰撞击的患者中很常见,它表现为向上及外旋活动度的减少,以及更大程度的前倾。另外,斜方肌上部通过增强的活动代偿了这些肩袖的改变,以此来上举肩关节,从而使手臂活动并且产生力量(肩部力量)。总而言之,肩袖撕裂患者的功能评分主要取决于肩胛骨功能,同时也在很大程度上说明了稳定的肩胛骨位置与肩袖强度密切相关。
内部撞击、下表面部分肩袖撕裂、上方盂唇撕裂、盂肱关节内旋受限以及各个范围内的活动受限都经常在病因学及临床表现上存在内在关联。在经常 过度活动的患者当中,SLAP 损伤,盂肱关节内旋受限,各范围的活动受限和前侧松弛的患者都可能和局部增厚型的肩袖撕裂相关。
三、肌腱变性、撞击以及断裂
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1.有症状的肩袖撕裂的诊断:
1在早期的检查中明确损伤机制、疼痛类型与程度、临床功能障碍以及患者的需求,有助于准确诊断肩袖撕裂以及指导今后的治疗方案。
临床检查和其他检查
临床检查和目前任何其他的检查手段一样准确,然而没有哪一项检查可以保证很高的准确性。比如,撞击征和/或肩胛骨活动障碍的表现(在有症状的肩袖撕裂的患者中经常遇到的征象)是急性肩袖撕裂的患者中非常敏感的指征;但是,这并不具有特异性。相反地,肩袖特异检查,比如落臂试验、 Whipple 试验、内旋减弱征、外旋减弱征,都有特异性但不十分敏感。医生需在肩峰下注射利多卡因来评估活动度及肩袖强度,这就提升了撞击征和肩袖检查试验的敏感度,但是各自的特异度又下降了。
总之,临床检查中孤立的试验不具有可靠的诊断学意义。通过对不同的队列研究的 Meta分析,我们发现通过临床检查来判断全层肩袖损伤的总体灵敏度与特异度可以达到 9 0%。因此同时使用2~4个检查可以将诊断的准确性提升到核磁检查的水平。然而,为了更进一步明确肩袖损伤的诊断,我们必须使用无创性的影像学检查(也就是说在 X 线片后需要超声或核磁的检查）。
2.喙突撞击:
最初的喙突撞击发生于骨刺、肩胛下肌腱钙化和喙突指数(喙突肱骨距离)降低。最可靠的临床检查是明显的 Hawkins 征阳性,也就是手臂置于外展 45°~ 6 0°,前屈并且内旋时使其有轻微向前半脱位的力量。症状、摩擦感以及疼痛的出现表示有喙突撞击。另外,在喙突尖的疼痛是很常见的发现。影像学检查构成了患者检查的一部分,另外还有喙突指数,尽管它的作用仍未明确。目前建议在前3~6 个月时行非手术治疗可疑的喙突撞击,在这个过程中康复锻炼主要针对改善活动姿势以及肩胛骨回缩,以便于打开喙突下间隙。
3.无症状的撕裂:
在决定无症状型肩袖损伤的治疗方案或预测症状转归的时候,大小与位置是最重要的因素。非手术治疗对多数无症状的撕裂有效,并且可以维持两年左右。
4.肌腱为什么失效:
肩袖结构主要取决于组织学的进程,这可以帮助解释肌腱是如何以及为何失效的。更具体来说,从撕裂的肩袖取出肌腱的切片样本,可以看到结构异常的胶原、瘢痕组织以及愈合过程中的微小变化。而且,根据 Tuoheti 等的报道,与年龄增长相关的肌腱变性与细胞凋亡可能导致肌腱功能丧失。凋亡是细胞死亡的一种有序的形式,也是淘汰细胞的一种程序化的结果。它通过淘汰退化的、不必要的、不健康的细胞,在提高和维持身体健康中扮演重要角色。
5.回缩的部分:
肩袖肌腱随着年龄而退化衰减,并在冈上肌的关节面侧表现出了高密度的区域,非常接近它在肱二头肌肌腱周围的最前方附着点。已经证实许多因素和肌腱撕裂的进展情况密切相关,比如肌腱变性、跟状肩峰以及喙肩韧带硬化等。肌腱变性和摩擦可能共同导致了肌腱撕裂。一个更偏前侧方的肩峰形态有可能导致冈上肌负荷增加以及与肩峰的摩擦。这就最终导致了肩袖肌腱撕裂的加重。滑囊侧肌腱撕裂的出现和深度可能与喙肩弓相关。在多数病例中肩袖肌腱沿着肌纤维的走行回缩。撕裂以每年5 mm的速度向前、后方扩大,可能因为吸烟及重体力劳动而加速。
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