右冠窦消融左前分支室性早搏
患者女性，57岁，因“反复心悸”入院，外院动态心电图提示：17181次/24h室性早搏，为进一步手术治疗入院。
心电图：I、aVL导联呈rS，II、aVF导联呈qR，V1导联呈右束支传导阻滞，V5、V6导联QRS无q波。结合术前心电图初步判断该室性早搏起源于“左前分支区域”。
术中经主动脉逆行标测主动窦，激动标测提示右冠窦底部相对较早，但是领先程度均不明显。
腔内图提示右冠窦局部V波并不明显领先于室性早搏QRS，我认为需要跨瓣标测左前分支区域。
我的带教老师胡宏德教授说这种室性早搏可以在右冠窦消融成功，我第一感觉是不可思议，早搏明明是左前分支区域起源，在我的理解中左前分支和右冠窦存在明显的距离，为何在此部位可以消融成功，我不相信他的预判。术中右冠窦标测局部可以看到很小的P电位，电位很小，大头增益设置到100mV才能发现。并且在窦性心律和早搏的时候都能看到P电位，这个电位的出现能够重复，排除了干扰。室性早搏的P电位-QRS短于窦性心律的P电位-QRS。
老师不打算跨主动脉瓣到左心室标测，在右冠窦开始第一次放电，早搏消失，我感到无比惊讶。
左图：消融前心电图 右图：消融后心电图
消融后未见房室传导阻滞及分支型传导，心电图QRS同术前。
左图：消融术前 右图：消融术后
通过这个病例，我想起了以前我们失败的病例，这个病例术前同样考虑：“左前分支起源的室性早搏”，术中标测左心室左前分支区域并进行了积极消融，但是早搏不能消失，随着消融点靠近左束支主干的区域，心电图出现了分支传导阻滞，室性早搏并没有消失，窦性心律和室性早搏的QRS波形完全相同，因担心出现完全性房室传导阻滞，遂放弃继续消融。
我们分析，消融前，室性早搏以左前分支为优势传导，故心电图表现为左前分支区域起源的室性早搏。术中消融损伤了左后分支近端和减慢了左前分支传导，室性早搏经过希浦系统逆传再经过右束支前传，同时经过受伤的左前分支前传，右束支和左前分支传导均不存在优势，故窦性心律和室性早搏的QRS波形完全相同。
我设想，如果当时我们也采用右冠窦消融的话，这个病例就能成功并且不会产生分支传导阻滞。
我的老师给我推荐了刘少稳教授团队2020年发表在Circ Arrhythm Electrophysiol的研究，文章很好总结了这类室性早搏的特点，我发现他们的室性早搏QRS形态和窦性心律较为相似，但是我们的病例明显的不同。
（注：引自Chen S, Lu X, Peng S, et al. Ablation at Right Coronary Cusp as an Alternative and Favorable Approach to Eliminate Premature Ventricular Complexes Originating From the Proximal Left Anterior Fascicle. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020. 13(5): e008173.）
研究发现[1]：①右冠窦可以记录到左前分支电位，这个电位是左前分支的远场电位；②右冠窦和左前分支解剖上非常邻近，所以右冠窦可以消融左前分支起源的室性早搏；③左前分支近端起源的室性早搏和窦性心律QRS形态差别较小；④窦性心律和室性早搏QRS时限＜15ms能够较好的预测室性早搏起源于左前分支近端。
（注：引自上海市一房颤中心公众号）
经无冠窦消融左前分支室早的解剖基础除了两者距离邻近外，还有研究提出传导系统在右冠窦存在“盲端”，室性早搏可能起源于残存的传导系统组织[2-4]。因为在消融AMC区室性早搏的时候也可以记录到P电位。
传导系统存在盲端残存组织（引自Kurosawa H, Becker AE. Dead-end tract of the conduction axis[J]. Int J Cardiol, 1985,7(1):13-20.）
在AMC消融室性早搏记录到P电位（引自de Vries L, Hendriks A, Szili-Torok T. The 'Dead-End Tract' and Its Role in Arrhythmogenesis[J]. J Cardiovasc Dev Dis, 2016,3(2)）
我国学者的研究发现左前分支近端就在右冠窦下走形，两者最短距离只有3.5±0.7 mm[1]，这样短的距离射频能量是可以穿透并消融成功的。
（注：引自Chen S, Lu X, Peng S, et al. Ablation at Right Coronary Cusp as an Alternative and Favorable Approach to Eliminate Premature Ventricular Complexes Originating From the Proximal Left Anterior Fascicle. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020. 13(5): e008173.）
上海交大附院的研究发现右冠窦记录到的P电位比左心室的要小，可能因为该部位的电位是左前分支远场电位[1]，我们的病例同样发现右冠窦记录的P电位很小，多导记录仪消融导管的增益放大到100mV才能记录到很小的电位，所以如果术者将大头的增益设置过低可能会忽略掉这种有意义的电位。
（注：引自Chen S, Yang K, Lu X, Liu S. Ablation From the Right Coronary Cusp Eliminated Premature Ventricular Contractions Originating From the Proximal Left Anterior Fascicle. Circ J. 2019. 83(11): 2327.）
关于起源于左前分支的室性早搏，目前武汉亚心的研究提出其机制可能是异常的自律性或者触发活动[5]，我们的病例因为室性早搏频发，所以没有使用异丙肾上腺素静脉滴注或者心室刺激来激发，术后使用异丙肾上腺素滴注并观察40min均没有观察到室早复发，所以不知道具体是哪种机制。
经右冠窦消融的左前分支室性早搏心电图有如下特征：I, V5, V6导联有小S波；I, aVR, aVL, V1, V2, V4导联R波较低; III, aVF导联小q波，室性早搏和窦律的QRS时限差值小[1]。我们的病例I导联的S波较深，并且窦性心律和室性早搏的QRS形态差别很大。
有些失败的室性早搏病例不是起源点太深，而是我们对真正起源点的认识不到位；阅读经典电生理文献对电生理小白的成长来说非常重要。
参考文献
[1]Chen S, Lu X, Peng S, et al. Ablation at Right Coronary Cusp as an Alternative and Favorable Approach to Eliminate Premature Ventricular Complexes Originating From the Proximal Left Anterior Fascicle[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2020,13(5):e008173.
[2]Kurosawa H, Becker AE. Dead-end tract of the conduction axis[J]. Int J Cardiol, 1985,7(1):13-20.
[3]Han B, Li XJ, Hsia HH. Catheter ablation of arrhythmia from the aortic sinus cusp: the presence of a dead-end tract of the conduction system[J]. Europace, 2013,15(10):1515.
[4]de Vries L, Hendriks A, Szili-Torok T. The 'Dead-End Tract' and Its Role in Arrhythmogenesis[J]. J Cardiovasc Dev Dis, 2016,3(2)
[5]Zhang J, Tang C, Zhang Y, et al. Catheter ablation of premature ventricular complexes arising from the left fascicular system[J]. Heart Rhythm, 2019,16(4):527-535.
编辑：王建灵 审校：胡宏德
END