打败尿蛋白、战胜肾穿刺，这项指标为何惊动肾病学界？

2009年，全球排名第一的全科医学期刊《新英格兰医学期刊》发布了一项重大发现：磷脂酶A2受体（PLA2R），是膜性肾病的致病靶抗原。

也就是说，膜性肾病的直接病因找到了！

这项研究，堪称目前膜性肾病研究史的No1.

如今，这项研究硕果累累，已经为众多学者的1000多项肾病研究提供了引用支持。

同时，也让「抗磷脂酶A2受体抗体」（PLA2R-Ab）这项抽血化验指标，超越尿蛋白、甚至超越肾活检，成为了膜性肾病最重要的检查（之一？）。

1.膜性肾病是什么病？

一种发病率冲击榜首的肾小球肾炎、人数最多的一种肾病综合征。

肾脏的毛细血管壁有一层基底膜，这层膜挡住了血液中的尿蛋白，使其不能漏到尿液中。一旦这层膜被破坏，尿蛋白便会破膜而出。

谁破坏了这层膜？

根本病因很复杂，多和环境污染（比如PM2.5等）、营养过剩、接触重金属等因素有关，根本病因尚未完全研究清楚。

但好在直接病因找到了：抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）

2.PLA2R-Ab是什么指标？

磷脂酶A2受体，原是人体中的一种正常的蛋白质，它在上述致病因素的刺激下出现异常，被免疫系统释放的抗体打击（结合）。结合后的抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab），可攻击肾脏的基底膜，导致基底膜被破坏、尿蛋白漏出——即发生膜性肾病，进而引起肾衰。

检查PLA2R-Ab，如果呈阳性，则提示膜性肾病（99%以上），一般不用再行肾穿刺。

膜性肾病患者肾穿后，一般可以在肾小球里看见PLA2R。

很神奇的是：PLA2R这个主要抗原被找到后，膜性肾病出现了一个「摩尔定律」：每隔一两年，发现的新抗原数量会增加一倍。

摩尔定律，原本是英特尔创始人摩尔发现的一个定律：每隔1.5年，芯片上的元器件数量会增加一倍、电脑性能提升一倍。

尽管近几年新抗原发现了不少，但PLA2R仍然是膜性肾病的主要致病抗原。

PLA2R带来了新的肾病分类方式。

以前，膜性肾病分原发、继发。病因不明的膜性肾病被称为「原发性膜性肾病」或是「特发性膜性肾病」，意思是不知道为何发生的膜性肾病。而知道病因的膜性肾病（比如狼疮、肿瘤等因素继发的），叫做「继发性膜性肾病」。

如今膜性肾病有了新的分类方式：PLA2R阳性肾病、PLA2R阴性肾病。名字叫起来是绕口了一点，但更精准了，对临床诊疗更有指导意义。

如今关于膜性肾病的学术会议，谈肾活检病理的专家较少，多是以PLA2R-Ab为核心议题。

3.检查PLA2R-Ab有什么用？

它是膜性肾病的主要致病物质，检查它的用处很多：

1.代替肾穿刺

上面已叙述过。

2.评估膜性肾病的发展结局

众所周知，3分之1的膜性肾病会自愈，尿蛋白多在发病2-4年内自发缓解。

但问题是：哪些膜性肾病会自愈？哪些会进展？这是决定治疗方案是保守还是激进的关键。

如果是属于自愈型的，那么我们只要支持治疗就可以了：利尿消肿、抗凝防血栓、尿蛋白只需部分缓解，不用管病因、不用免疫治疗（副作用大）。

如果是进展型的，就需要强力的药物、花一点代价来遏止进展。

人们一开始想从肾穿刺病理上来进行区分，发现了膜性肾病有典型的1、2、3、4期——这从病理学研究上来说，确实很成功。

但随后发现，膜性肾病的病理分期，和会不会自愈、尿蛋白严不严重、肾功能是否会衰退没特别大的关系，肾穿的作用大大减弱。

直到PLA2R-Ab被发现。

有研究显示：

• PLA2R-Ab滴度较低（低于100）的患者，有一定的自发缓解率，容易治；
• 而PLA2R-Ab滴度较高（高于100）的患者，自愈较难，进展风险大。

简而言之，会自愈的患者没找到，但不会自愈的患者找到了。

3.指导治疗方案的选择

权威肾病指南《KDIGO肾小球肾炎指南》建议：

PLA2R-Ab低于50 RU/ml的患者，为低危、中危患者，慎用免疫治疗，更建议常规治疗；

而PLA2R-Ab高于150 RU/ml的患者，为高危、极高危患者，建议应用激素/免疫抑制剂。

4.评估治疗效果，比尿蛋白更好使

如果治疗之后，PLA2R-Ab降低了，表示致病物质减少了，那么基底膜经过3个月左右的恢复，就可以重新挡住尿蛋白，降低尿蛋白漏出。

为什么大部分膜性肾病治疗3个月内不会见效、被扣上“慢性子”的帽子？

因为这病需要约3个月的时间来恢复基底膜。而环磷酰胺使用超过三个月就可以引起性腺毒性而发生不孕不育，有时要停用，很多时候不知道环磷酰胺是不是有效。

而PLA2R-Ab缓解更快，平均早于尿蛋白缓解3个月，检查这个致病物质显然比检查尿蛋白更具优势。

5.预测尿蛋白复发

膜性肾病缓解之后，如果PLA2R-Ab再次升高，提示尿蛋白将会复发。因为PLA2R-Ab攻击基底膜、使之受损漏出尿蛋白，需要大约3个月的时间。

总之，近年来随着环境污染增加、营养过剩加剧，膜性肾病从以往的中老年人，延伸到了年轻人。成年人都较容易患上膜肾，尤其是成年肾病综合征患者，PLA2R-Ab检查愈加重要。

4.给大家的建议

要不要检查抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）？

儿童肾病综合征，少见膜性肾病，多为微小病变肾病，不建议查；

尿蛋白轻、中度的肾炎，可能的病理类型较多，需要让专业的肾内科医生根据临床表现进行分析再决定。

而成年的原发性肾病综合征患者，建议抽血检查一下抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab），可能让你少挨一枪（穿刺枪）。

已经肾穿确诊为膜性肾病的患者，PLA2R-Ab检查对调整治疗方案、评估疾病结局都有较大帮助。