【许润三】诊治多囊卵巢综合征临证经验
一、对多囊卵巢综合征的认识
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种以内分泌紊乱为主，多种代谢异常导致的临床综合征。病程较长，病因复杂，治疗难度大，见效缓慢，故属于中医的疑难病症。
(一)肾虚为本，痰湿为表，虚实夹杂是PCOS的主要发病机制
“经本于肾”，“经水出诸肾”。都说明了肾在月经潮与否中所占据着重要的地位。许老在妇科病证的调治中，也非常强调肾的功能，非常重视补肾法的应用。
PCOS主要证候是闭经，常伴有肥胖，许老认为主要病源于肾虚。治疗上要通过补肾调经，达到调整卵巢功能，促进排卵，恢复正常月经的目的。至于肥胖，中医辨证虽多属于痰湿内停，但单纯的痰湿内停是不足以引起闭经的，必须在有肾虚的前提下，方可导致PCOS的发生。而肾虚可因患者体质的不同，或以肾气虚为主，或以肾阳虚为主。痰湿既可以是在肾虚基础上的病理产物，又可以是致病的因素。故PCOS的病机是肾虚为本，夹有痰湿的虚实兼杂证。
（二）补肾更重视温补肾阳以治本
许老认为，PCOS的患者虽以肾虚为本，但更多的是以肾阳不足为主。故选方用药偏以温补肾阳，温化痰湿。因阳气属于人体的生发之气，是人体功能活动的原动力。阳气充沛，气血调达，人的机能活动才能得以正常运行。而具体到女性，也只有阳气旺盛，其月经、生育功能才能正常。反之，若阳气虚衰，除可出现人体的机能衰退，还可引起因虚致瘀、因虚致痰、因虚致湿的病理产物的生成。故温补肾阳之法，在治疗PCOS的中显得尤为重要。
二、辨证分型
许老临证将PCOS分为以下三个证型辨治。
三、用药特点
中药治疗方面，许老各证型均配以相应的处方。
方药：鹿角霜饮
方药组成：鹿角霜15g 续断30g 菟丝子30g 巴戟天10g 当归10g 赤芍15g 白芥子10g 制南星6g 羌活6g 枳壳15g 益母草15g
方中鹿角霜温肾助阳，通络祛痰；续断、菟丝子、巴戟天补益肾气；当归、赤芍养血活血；白芥子、制南星温化痰湿；羌活理气通络；枳壳、益母草理气活血通经。
临证加减：若患者肥胖，大便不爽或秘结者，加荷叶15g、生山楂15g消壅去脂；若患者四肢肿胀明显者，加生黄芪30g、茯苓50g、泽泻10g益气健脾利水。
方药：温补脾肾调周方
方药组成：淫羊藿15g 仙茅6g 紫河车10g 枸杞子15g 女贞子15g 生黄芪30g 当归10g 白芍15g 香附10g 益母草15g
方中淫羊藿、仙茅温补肾阳以补先天；紫河车、枸杞子、女贞子滋补肾精；生黄芪、生山药健脾益气；当归、白芍养血调经；香附、益母草理气活血通经。
临证加减：若患者形寒肢冷明显者，加桂枝以温经散寒；若小腹冷痛者，加艾叶、乌药以暖宫止痛；若大便溏泄甚者，加补骨脂、炒白术以温肾健脾止泻。
方药：丹栀逍遥散加减
方药组成：丹皮10g 栀子3g 柴胡10g 当归15g 赤白芍各15g 茯苓30g 生白术30g 黄精20g 女贞子30g 生何首乌25g 龙胆草6g 生牛膝15g
方中丹皮、栀子、龙胆草清泻肝经湿热；当归、赤白芍养血活血调经；茯苓、白术健脾利湿；黄精、女贞子、生何首乌补益肝肾以调经之本；生牛膝活血通经，引诸药下行。
临证加减：若痤疮明显者，加生薏苡仁30g、苦参10g；若胰岛素抵抗者，加丹参30g、黄连2g；大便秘结者，加桃仁15g、大黄6g。
另外，在选方用药上，温补肾阳之品，许老喜用二仙及巴戟天。二仙，即仙茅、淫羊藿，二药禀性辛温，专壮肾阳；巴戟天，温而不燥，补阳之中又具补阴之性，许老认为三药合用可大补肾阳，以促使下丘脑一垂体一卵巢轴功能的恢复。滋补肾阴，许老首选血肉有情之品，如紫河车、鹿角胶，二药补肾填精，以促进子宫发育。此外菟丝子、黄精、女贞子、制何首乌、枸杞子也是许老常用的补肾益气助阳的药物。补脾之品，许老擅用生黄芪。许老认为生黄芪味甘、性温，是一味最常用的补气药，且补气之中能升提清阳，还有行滞之功，故生黄芪补中能升，补中能降，一药多功。祛痰之品，许老喜用白芥子、制南星、清半夏。许老认为，PCOS患者的痰邪为患属于湿痰，故选用的白芥子、制南星、清半夏都具有温化痰湿的功效。但是祛痰只是治其标，更要结合患者的具体证候，或补肾祛痰、或健脾祛痰。PCOS的患者若面部痤疮明显，形体壮实、多毛便秘为主，当以疏肝清利湿热为主，但是还应佐以补肾。
典型病例
病例1：程某，女，32岁。2008年3月7日初诊。
患者月经17岁初潮，第1次月经后即停经半年，后行经一次，以后不能自行来月经。2005年至2007年分别在外院用倍美力加安宫黄体酮做人工周期3次，每次均做3个月，用药期间月经规律，量多，带经7天。但停药后则闭经。Lmp:2007年12月5日，系肌注黄体酮3天后来潮。现已3个月未行经，白带很少，晨起喉中有痰，色白，难咯出，下肢肿胀不适，食纳正常，大便不爽，日1～2次。舌质正常，苔白腻，脉沉细。近1年体重增加12kg。尿妊娠试验阴性。2007年12月8日性激素测定：E2:123.10pmol/L，FSH:6.3mIU/ml，LH:15.3mIU/ml，T:2.9nmol/L，PRL:304.00mIU/L；5天前盆腔B超：子宫偏小，内膜厚9mm，双侧卵巢增大，呈多囊样改变。
中医诊断：月经后期；西医诊断：多囊卵巢综合征
辨证：肾虚痰湿，冲任阻滞。
治法：温肾助阳，化痰通经。
处方：栝蒌根散加味。
桂枝15g 桃仁10g 䗪虫10g 赤白芍各15g 天花粉15g 生牛膝10g 淫羊藿15g 7剂，水煎服。
治疗10天后，月经来潮，量偏少，色正常，痛经不明显，带经5天干净。月经干净后以鹿角霜饮为基础方。
处方：鹿角霜15g 续断30g 菟丝子30g 黄精20g 当归10g 赤芍15g白芥子10g 制南星6g 羌活6g 枳壳15g 益母草15g 连服30天。
患者月经未潮，但自觉白带增多，轻度小腹不适，初诊方去牛膝、淫羊藿，加当归10g、制香附10g、益母草15g，7付，8天后月经来潮，量较上次增多，有血块，经行第一天腹痛明显，带经8天净。月经干净后再服鹿角霜饮。如此治疗4个月后，体重每月减3kg，月经开始恢复正常。周期37～42天一行，量色正常，轻度痛经。
病例2：束某，女，23岁。2009年5月20日初诊。
患者 12岁月经初潮，初潮后5年内月经规律。17岁时因高考，学习紧张，情绪波动大，易焦虑烦躁，月经开始不规律，或经闭不行数月，或经血非时而下，量时多时少，淋漓不断，色黯红，质黏，有血块，未行系统的检查和治疗。现阴道流血18天，色鲜红，量多少不定，近2天有增多的趋势，血块不多，无腹痛。面部及后背痤疮明显，色红，脓头明显，形体壮实，烦躁易怒，口渴口苦，大便干结，3～4天1次。舌质红，苔黄腻，脉弦滑有力。辅助检查：5天前查性激素：E2:101.10pmol/L，FSH:4.5mIU/ml，LH:16.9mIU/ml，T:2.78nmol/L，PRL:124.00mIU/L；盆腔B超：子宫53 mm ×35 mm ×32mm，内膜4mm，左卵巢39 mm×25mm，右卵巢37 mm ×28mm，左侧卵巢每切面卵泡数目12个，右侧卵巢每切面卵泡数目10个。
中医诊断：崩漏；西医诊断：多囊卵巢综合征
辨证：肝经湿热证。
治法：清利肝胆湿热，调经固冲。
处方：犀角地黄汤加味。
水牛角粉15g（包煎） 丹皮10g 赤芍30g 生地25g 茜草10g 乌贼骨30g 5剂，水煎服。
服药4天阴道出血干净。面部痤疮减轻，大便通畅，每日1～2次。月经干净后以丹栀逍遥散加减。
处方：丹皮10g 栀子3g 柴胡6g 当归15g 赤白芍各30g 茯苓30g 生白术30g 淫羊藿30g 生地黄20g 女贞子30g 丹参30g 皂角刺10g 益母草15g
化裁治疗6个月后，月经周期35～45天，量色正常，带经6天净。面部及后背痤疮明显改善。2010年3月因先兆流产在门诊保胎治疗，2010年10月剖宫产一男婴。
按语
PCOS属妇科的疑难杂症。由于本病系不排卵或稀发排卵，故临床表现既可见闭经，也可见崩漏。辨证上许老认为无论是经闭不行，还是经血淋漓不尽，均源于肾虚。结合PCOS的症状特点，如闭经、肥胖、多毛、痤疮等，中医辨证除以肾虚为本外，还可兼痰湿、脾虚、肝经湿热证。其中肾虚痰湿证在临床上最为多见。许老认为痰湿为标，它既可以是有形之邪，如患者有喉中痰多，色白，难咯出；也可以是无形之痰，如患者肥胖等。
治疗上许老提出应牢牢抓住“肾虚” 这一主线，或补肾以除痰；或补肾以健脾；或清利肝胆湿热，佐以补肾。同时还要参照西医学的检查手段，根据患者的具体情况，或先治其标，再治其本；或标本兼治，或攻补兼施。如病例1患者，初潮迟，月经一直稀发，形体肥胖，晨起喉中痰多，辨证属于肾虚痰湿证，当以补肾祛痰，但由于患者3月未行经，B超示子宫内膜偏厚，许老认为当因势利导，促其内膜脱落，使月经来潮，故选用栝蒌根散加味，活血通经，转经后施以鹿角霜饮。病例2表现为阴道流血不止，量多少不定，故当止血为先，用犀角地黄汤加味。血止后，再以丹栀逍遥散加减清利肝胆湿热为主，佐以补肾治其本。
治疗中许老指出要注意观察患者服药后的反应，及时调整治疗大法。闭经的患者多数表现为白带少，无腹痛。若服药期间出现白带增多，小腹坠痛，往往是药物奏效的反应，预示着月经即将来潮，此时，应因势利导，加用活血通经之品，促使月经来潮。
PCOS属于疑难杂症，病情复杂多变，一法一方难以获效。需中衷参西，仔细分辨，只有辨证准确，用药精当，方可获效。
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