经验积累（2020.11.19）：体会如履薄冰--差点漏诊！

同事同学的妈妈今年70岁，住在其他科室，CT检查出来说有肺结节，叫我会诊看看是不是考虑肺癌，要不要开刀。我先打开其电子病例系统，看CT 报告，是如下描述：

按这报告来看，左肺下叶背段磨玻璃是风险程度高的，建议其靶扫描。该科已经让其做了靶扫描，图像如下:

可见是左肺下叶背段混合磨玻璃结节，瘤肺边界清晰，病灶有分叶征、有叶间胸膜牵拉，附近血管似乎也被结节影响牵拉向病灶侧。基本上是挺典型的浸润性腺癌，当然得手术治疗，而且不能继续观察等待了的。经过沟通病人转到了我们胸外科病房，术前准备有条不紊的进行中，手术定在今天（11月19日）进行，按原则应该行左下叶楔形切除，如果报浸润性腺癌，则宜再行肺叶切除并淋巴结清扫。考虑年纪较大，实性成份小于50%，也可行左下叶背段切除及淋巴结采样，因为是关系户，我不觉与患者家属沟通，认为这样密度的磨玻璃结节已经出现淋巴结转移的可能性极小，只行楔形切除也是可行的，在他们理解的前提下（点击链接：白话肺“魔”（2020.11.8）：肺磨热点问题之--肺磨手术方式探讨：反对过度段切！）。最后家属选择左下叶楔形切除，手术已经通知。

昨天我在考虑这个病人的手术相关问题，打开电脑又想再看一遍她的CT片，发现怎么右上叶的结节也不舒服呀！还有两个实性的结节，我们来看：

以上图片示右上叶主病灶，实性结节伴周围空泡征样或局部支气管扩张样改变，病灶有浅分叶，有血管征，轮廓清楚。我感觉这也是个肺癌，如果与左下叶的病灶比，这个反而更需迫切处理。我后来与家属沟通的意见是：右上叶主病灶恶性可能性70%，左下90%，但一旦均是恶性，右上的更需马上处理。我们再来看右上的次病灶：

靠叶裂处的偏实性结节，边缘显模糊，叶间胸膜牵拉不大明显，感觉炎性可能性大，但因与主病灶同在上叶后段，如果做上叶后段切除可一并切除的，所以也不必纠结其性质，反正切了化验。以下是左下病灶的平扫片子：

靶扫描的更清楚，这里只是展示下

今天上午手术时，一进胸发现右侧次病灶也明显是恶性的，胸膜皱缩，质硬，从叶裂方向看，像火山口似的，必是浸润性腺癌疑，但术中取快速切片时，病理科取了主病灶，报的是浸润性腺癌（腺泡型）。左下病灶是浸润性腺癌（贴壁型）。

回想这个病像，如果昨天没有想到术前再仔细看看片子，如果只进行了左下叶病灶的切除，而遗漏了更重要的右上叶病灶，后果很严重呀！至少在短时间内还得让其再开一刀，增加许多痛苦与花更多费用，而若考虑左下病灶是早期，也不大会转移，假如只让她半年或一年复查，那更可能耽误她的病情，造成不可挽回的结果。所以医生，外科医生，是最后一道纠错的防线，如果影像科、内科或低年资医师有漏诊，主刀医生一定要在手术进行之前，不单只看报告，要认真细致的看一看影像资料。