病例分享（2019.9.7）：两肺多发病灶，转移OR多原发？手术OR保守？非常纠结的一个病例

我们的努力你能看见！

　今天分享的这个病例情况挺特别，也让人特别纠结。如果是你，该如何来抉择呢？

　金华的朱某，今年61岁，前些天因下肢轻度浮肿住内科治疗，常规检查胸部CT时发现两肺多发病灶。其CT图像及各病灶标注序号和一般检查资料如下：

　朱某的目前特点：两肺明显的病灶有6处，其中右上3为实性病灶，其余为磨玻璃病灶，从大小与形态来讲，病灶1、病灶2及病灶3显然不象是转移性的，而是多原发，因为若主病灶是右上病灶3，那么转移灶是磨玻璃影的是不符合，也是临床未曾见过的。关键的问题是病灶4、5、6是不是由病灶3转移来的，还是也考虑多原发？后续的检查及治疗到底应该怎样来考虑，怎么样的方案对患者最有利？穿刺后取得病理依据，予以化疗、靶向治疗、免疫治疗，还是争取手术切除治疗？若手术能不能根治切除？或者是否考虑外科手术与消融、SBRT等局部治疗相结合？

　我们考虑思路是这样的，也许不一定肯定对，但站在尽最大努力治愈疾病的角度，应该也是比较合理的：

• 关于是不是多原发癌：从影像表现分析，病灶1、2、3肯定考虑是多原发，关键是病灶4、5、6是不是转移。起初我也觉得确实难以界定，因为她的癌胚抗原高于正常，虽然不是太高，只有17.69ng/ml，但毕竟CEA是临床一个比例敏感的肺癌指标，以前的病例若该值高的，多数恶性程度高，容易复发或转移。但是当我们回顾发现2017年也有5处病灶（右下病灶因炎症掩盖无法判断有无）时，若用转移来解释，近2年过去了，转移灶没有增多，而只是原发灶有进展显然也不太好解释。何况当时的病灶3才1厘米许，出现远处肺内转移显然也不能解释的。所以个人意见应该考虑多原发癌，6处都是原发的可能性最大；

• 是不是需要穿刺活检：假如前面的判断是正确的，那么主病灶在右上叶，有2处，显然是能够外科手术根治切除的。穿刺活检有假阴性可能，确诊后也仍需考虑外科干预，穿刺并非必要。更小心的做法是进胸后先局部楔形切除送快速切片，若恶性再行肺叶切除并清扫淋巴结。但如此典型的影像，并且较前明显进展的，其实也可以直接行肺叶切除并清扫淋巴结；

• 后续治疗计划如何：如果以上2条都是合理的，那么拟先行右肺上叶切除+下叶楔形切除，中叶结节过小，且无进展，暂不予以处理。病灶1、病灶3、病灶5均送病理检查，若恶性程度高、分化程度差或基因检测、免疫组化等考虑病灶5为病灶3转移的，当然此后只能术后再辅助化疗、靶向治疗、免疫治疗等，左侧的也不再去积极手术干预。但若右侧3病灶均为原发癌，那么，左上的2处也是考虑原发癌，又在能够予以楔形切除的部位，则二期行左肺上叶楔形切除（2处）。术后只需定期复查。而当右侧手术后证实存在纵隔淋巴结转移的话，已经是三A期的了，那么左侧是否手术视术后情况酌情考虑；

• PET-CT检查方面的考虑：患者家庭条件较差，目前常规MRI、CT及彩超等检查未见确切远处器官的转移，这种情况下，PET检查查出存在远处转移的机率相对较小，若患方同意可以予以申请PET检查，若从经济方面考虑，不再查PET也可以理解。

　确定了拟手术后，前天的头颅再查了MRI增强，发现合并存在腔隙性脑梗塞，报告示急性腔隙性脑梗塞！但临床没有明显症状，手术是不是要等待3个月以后才考虑进行？又是一次艰难的抉择。目前右上病灶3已经实性，而且CEA高，较2017年进展，其实并不能除外已经存在淋巴结转移，手术再等3个月感觉心中有些不安，毕竟临床目前没有神经体征或症状，以前也无心脑血管意外病史，手术并不是一定会出现大面积脑梗塞，只是概率高些而已。经过与患方的充分沟通，最后还是决定拼一下，仍按计划于2019.9.6（昨天）进行。采用单孔胸腔镜下右肺上叶切除+下叶楔形切除+纵隔淋巴结清扫。所幸，手术过程非常顺利，下面是右上叶2处，右下叶1处的大体标本及其病理类型：

右上病灶1：浸润性腺癌（腺泡型）

右上病灶3：浸润性腺癌（腺泡型）

右下病灶5：浸润性腺癌（贴壁生长型）

　可见，我们术前的判断分析是正确的！！！右下病灶不是转移，因为病理类型不同，那么左侧更考虑都是原发癌。这个病人是多原发癌的情况，极可能6处都是！

　虽然目前尚不知道淋巴结情况（已经清扫，未做快速切片）。但至少我们准确的分析判断才使朱某有了根治的希望。若冒然轻率的认为病灶实性，CEA又高，还有两肺多发小结节，不从细节、病史、前后对比去细致分析推敲，而判定为已经转移，放弃手术而穿刺取得病理后予以化疗等保守方法，是不是就失去了一次根治的机会呢?