高建忠.读方用方笔记（十八）临证谈理中丸

我们前面讨论了理中丸，白术可以为君，干姜可以为君，还讨论了人参，最后，我们来讨论一下甘草。很多人会觉得甘草有什么好讨论的，有这个必要吗？

叶天士《临证指南医案》里面有这么一则医案：张四五，阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术，附子，干姜，茯苓。

45岁张姓患者，得了阳伤痿弱，有湿麻痹，还有痔疮下血。他的病机是阳气亏虚，内有寒湿。症状是下肢痿弱，麻痹，痔疮出血。用的方子是术附姜苓汤（生白术五钱、附子三钱、干姜三钱、茯苓五钱），没有甘草。

《金匮要略》里有甘姜苓术汤又叫肾着汤（甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两），甘姜苓术汤里把甘草换成附子，就变成了术附姜苓汤。如果我们现在用的话应该是甘姜苓术汤加附子，我们很少会想到四味药里面要去掉甘草。只会往上加，不会减，可能大多是这样的理念吧！

但是，我们看叶天士的那个医案，却是把甘草去掉了，为什么叶天士不用甘草呢？因为病人有寒湿，要先袪寒湿，先不用补，袪寒湿就要先用流通的药，甘草不利于流通，不利于祛寒湿。

白术、干姜，这两味药是理中汤里的两味药，没有理中里的人参和炙甘草。而在理中汤里，白术和干姜，我们可以把它看成是祛寒湿的两味药，而人参和炙甘草，我们把他看成是补虚的两味药。叶天士没有用补虚的人参和甘草两味药，只用了白术和干姜祛寒湿的两味药。

用了理中汤里的白术、干姜祛寒湿，再这个基础上加附子和茯苓，加强祛寒湿的力量，这就是叶天士用方特别的灵活，特别的地道。

吴菊通在读了这则医案以后，在《温病条辨》里写了这样一段文字：“湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之”。

当我们读了这段文字论述，隐约会对我们产生什么样的影响？我们在用理中丸的时候，该不用参的时候就不要用参，该不用甘草的时候也不用甘草，该加附子的时候加附子，该加茯苓的时候加茯苓，没有那么多刻板的东西，一切都根据临床需要来定，并不是说理中汤中的四味药全部都要用，也并不是说理中汤离不了甘草。